Замена клапанов на приоре 16 клапанов цена: Замена клапанов lada priora (ваз приора)

Содержание

Замена клапанов lada priora (ваз приора)

В новом поколении автомобилей ВАЗ 2170-2172 «Приора» тольяттинский автомобилестроительный завод не только усовершенствовал дизайн, но и со временем снабдил их новым 16-клапанным двигателем. Такой двигатель начали устанавливать на все последующие модели.

Но, помимо улучшений в динамике и мощности, этот мотор принес в жизнь их владельцев новую проблему – быстрый износ и загиб клапанов, поскольку в 8-клапанных моторах это случалось значительно реже. В этой статье будет рассмотрена поэтапная замена клапанов на Приоре. 16 клапанов в головке двигателя увеличили мощность автомобиля с 76 до 92 л.с. Но они также немного усложнили ремонт автомобиля.

Симптомы и диагностика неисправной работы клапанов

Первым симптомом неисправности клапанов является ухудшение динамики работы двигателя.

Автомобиль становится менее приемистым. Это может сопровождаться характерным постукиванием в двигателе, черным дымом из выхлопной трубы и неровной работой на холостом ходу. К тому же,если клапана на «Приоре» сильно износились или повреждены, то двигатель будет «кушать» много масла. Это станет заметно при регулярной проверке его уровня.

Более точную диагностику можно произвести, сняв и разобравголовку двигателя.При осмотре клапанов в первую очередь нужно проверить их целостность. Если какой-либо из клапанов прогорел или загнут, то использовать его дальше нельзя. Еще нужно обратить внимание на прилегание клапана к седлу, износ рабочей плоскости и направляющих клапанов.

Причины неисправной работы клапанов

Первая и самая неприятная ситуация, которая может случиться с клапаном на Приоре, – это загиб штока. В основном это случается на полуторалитровых двигателях после обрыва ремня ГРМ. В этих моторах не были предусмотрены выемки для клапанов на поршнях, поэтому при обрыве ремня ГРМ или его перескакивании клапана ударяются о поршень и загибаются.

Вторая причина неисправности – износ или изгиб рабочей плоскости клапана. Чрезмерно быстрый износ этой части клапана может произойти из-за бедной смеси, некачественных деталей или сильного перегрева в работе двигателя.

Третьей причиной является износ возвратно-движущихся деталей, в частности пружины. При этом клапан может касаться днища поршня. В таком случае можно деформировать поверхность поршня, и вас будет ожидать более значительный и дорогостоящий ремонт.

Замена клапанов наВАЗ 2170, 2171, 2172 «Приора»

Несмотря на всю сложность ремонта моторов, заменить клапана на 16-клапанной «Приоре» можно собственноручно. Для этого необходимо иметь общее представление об устройстве двигателя внутреннего сгорания, запастись необходимыми запчастями и инструментами, а также использовать данную статью в качестве руководства.

Инструменты и запчасти, необходимые для замены клапанов на «Приоре»:

  1. Торцевые ключи на 8, 10, 13, 19 и 21.
  2. Съемник для клапанных пружин.
  3. Съемник маслосъемных колпачков.
  4. Отвертки.
  5. Пинцет.
  6. Прокладка между головкой и блоком.
  7. Набор клапанов.

Процедуру замены клапанов необходимо начать со съема головки двигателя.

После того как снимите головку, расположите ее на деревянной подложке распределительными валами вверх, чтобы не повредить клапана. Затем нужно снять левую опору двигателя. Для этого торцевым ключом на

13 отверните 3 гайки, закрепляющие ее.

После того как опора отсоединена от корпуса, открутите ключом на 10 болт, который держит крепление топливной трубки, и отсоедините его.

После тем же ключом на 10 открутите 2 болта, которые крепят датчик положения распредвала.

Затем вам нужно отсоединить датчик аварийного падения давления масла. Для этого его нужно вывернуть из блока подшипников ключом на 21.

Потом ключом на

19 выкрутите из термостата датчик температуры охлаждающей жидкости

, а ключом на 21 выверните его заднюю часть из корпуса головки двигателя.

Теперь вы можете отсоединить термостат. Для этого открутите две гайки на 13, которые его держат, и снимите его со шпилек вместе с прокладкой.

Затем для удобства в дальнейшей работе свечным ключом выкрутите свечи зажигания.

Теперь снимите блок подшипников распределительных валов. Для этого торцевым ключом на 8 нужно открутить 20 болтов, держащих корпус блока.

Затем выньте распредвалы из выемок блока цилиндров и снимите с их передних концов сальники.

Снимите заглушки с торца головки.

Затем вы можете извлечь из нее гидротолкатели клапанов.

После отсоединения всех элементов очистите поверхность головки от нагара и возможных заусенцев.

Замена клапанов на «Приоре»

Для начала вам нужно установить упор под снимаемый клапан. Затем правильно поставить съемник для пружины клапана.

Для этого в крутите в отверстие на корпусе головки болт, который крепит крышку блока подшипников, и зацепите за него съемник. Теперь сожмите этим приспособлением пружину и выньте оба сухаря  клапанов из верхней тарелки пружины.

Это можно сделать пинцетом или отверткой. Если «сухарь» не выходит, то можно легонько ударить по верхней тарелке пружины молотком и освободить его. Теперь можно снять съемник. Затем снимите верхнюю тарелку и выньте пружину из отверстия.

Теперь вы можете с легкостью достать клапан, немного подтолкнув его отверткой.

Следующим этапом в замене будет снятие маслосъемного колпачка с клапана. Он спрессовываеться с втулки специальным съемником или плоскогубцами.

Затем очистите клапан от нагара и внимательно его осмотрите. Заменять клапана нужно со следующими дефектами:

  • Глубокие царапины и повреждения на рабочей плоскости клапана.
  • Загиб стержня или трещины на нем.
  • Прогоревшая рабочая плоскость.

Также следует внимательно осмотреть седла клапанов на наличие значительных повреждений. Если дефекты есть, то нужно отшлифовать их в специализированной мастерской. Проверьте состояние пружин клапанов. Если на них есть какие-либо повреждения или изгибы, то замените их.

После полного осмотра всех клапанов замените неисправные и установите клапана на место, смазав их перед этим моторным маслом. Для сборки головки и установки ее на место повторите действия, описанные в статье, в обратном порядке.

Важно: прокладка между блоком цилиндров и головкой одноразовая. Поэтому обязательно замените ее перед установкой головки.

Несколько советов для владельцев автомобиля «Приора»

Для того чтобы избежать быстрого износа или загиба клапанов, рекомендуется придерживаться нескольких правил:

Следите за состоянием ремня ГРМ. Большинство проблем с клапанами возникает при его обрыве. Это можно предупредить, если использовать качественные ремни, и, главное, вовремя их менять.

Заправляйте качественное топливо. При бедной смеси температура сгорания в двигателе значительно повышается, что приводит к деформации рабочей плоскости клапана или его прогоранию.

Используйте качественные запчасти. Если вам уже пришлось заменить клапана, то устанавливайте только проверенные фирменные запчасти. Не стоит экономить, покупая аналоги от неизвестного производителя или заведомо некачественные, но дешевые детали. Как показывает практика, впоследствии такая экономия обходится значительно дороже.

Операции проводимые при разборке, ремонте и сборке головки блока цилиндров на автомобиле ВАЗ 2170 2171 2172 Лада Приора (Lada Priora)


Общий вид и конструкция головки блока цилиндров на автомобиле ВАЗ 2170  2171 2172 Лада Приора (Lada Priora)

 Рис. 1. Детали головки блока цилиндров: 1 – головка блока; 2 – впускной распределительный вал; 3 – сальник; 4 – выпускной распределительный вал; 5 – корпус подшипников распределительных валов; 6 – крышка головки блока; 7 – кронштейн крепления жгута проводов; 8 – заглушки; А – отличительный поясок впускного распределительного вала.

Головка 1 (рис. 1) блока цилиндров общая для четырех цилиндров, отлита из алюминиевого сплава, с камерами сгорания шатровой формы. Впускные и выпускные каналы выведены на разные стороны головки блока. Клапаны расположены V-образно в два ряда: с одной стороны впускные, с другой — выпускные.В головку запрессованы металлокерамические седла клапанов и латунные направляющие втулки клапанов. Внутренний диаметр направляющих втулок (7±0,015) мм, наружный (для втулок, поставляемых в запасные части) – 12,079–12,090 мм и 12,279–12,290 мм (втулка, увеличенная на 0,2 мм).Диаметр тарелки впускного клапана 29 мм, выпускного – 25,5 мм. Диаметр стержня впускного клапана (6,975±0,007) мм, выпускного – (6,965±0,007) мм.На каждый клапан установлено по одной пружине. Длина пружины в свободном состоянии 38,19 мм, под нагрузкой (240±9,6) Н [(24,5±0,98) кгс] должна быть 32 мм, а под нагрузкой (550±27,5) Н [(56,1±2,8) кгс] – 24 мм.

Принцип работы газараспределительного клапанного механизма в головке блока цилиндров автомобиля ВАЗ 2170 2171 2172 Лада Приора (Lada Priora)

    Клапаны приводятся в действие кулачками распределительных валов через цилиндрические гидротолкатели, расположенные в направляющих отверстиях головки блока цилиндров по оси отверстий под клапаны. Гидротолкатели автоматически устраняют зазор в клапанном механизме, поэтому при техническом обслуживании автомобиля проверять и регулировать зазор в клапанном механизме не требуется.Масло для работы гидротолкателей подводится из системы смазки по вертикальному каналу в блоке цилиндров к каналу в головке блока цилиндров около 5-го болта крепления, а затем по верхним каналам, выполненным на нижней плоскости корпуса подшипников. По этим же каналам подводится масло и для смазки шеек распределительных валов. В вертикальном канале головки блока цилиндров расположен обратный шариковый клапан, не допускающий слива масла из верхних каналов после остановки двигателя.Для привода клапанов служат два распределительных вала: впускной и выпускной. Валы отлиты из чугуна и снабжены пятью опорными шейками, которые вращаются в гнездах, выполненных в головке блока цилиндров и в одном общем корпусе подшипников распределительного вала. Для повышения износостойкости рабочие поверхности кулачков и шейка под сальник отбелены. Для того чтобы отличить впускной распределительный вал от выпускного, на впускном валу около первой опоры выполнен отличительный поясок А.От осевых перемещений валы удерживаются упорными буртиками, расположенными по обе стороны от передней опоры. Передние концы распределительных валов уплотнены самоподжимными резиновыми сальниками. Задние отверстия, расположенные по оси валов в головке блока цилиндров и корпусе подшипников, закрыты обрезиненными колпачковыми заглушками.

Инструменты и приспособления необходимые для снятия клапанов на автомобиле ВАЗ 2170 2171 2172 Лада Приора (Lada Priora)

Вам потребуются: приспособление для сжатия клапанных пружин, приспособление для выпрессовки и оправка для запрессовки маслосъемных колпачков, торцовые ключи «на 8», «на 10», «на 13», ключи «на 19», «на 21», шестигранник «на 10», отвертка, пинцет.

Разборка головки цилиндров на автомобиле ВАЗ 2170 2171 2172 Лада Приора (Lada Priora)

1. Снимите головку блока цилиндров с двигателя (см. «Замена прокладки головки блока цилиндров на автомобиле ВАЗ 2170 2171 2172 Лада Приора (Lada Priora)»). 2. Установите головку блока распределительными валами вверх, подложив под нее деревянные прокладки, чтобы не повредить клапаны.

3. Отверните торцовой головкой «на 13» три гайки крепления левой опоры силового агрегата…

  4. …и снимите опору.

5. Выверните ключом «на 10» два болта крепления кронштейна топливной трубки…

6. …и снимите кронштейн.

7. Выверните ключом «на 10» два болта крепления датчика фаз…

8. …и снимите датчик.

9. Выверните ключом «на 21» датчик сигнальной лампы аварийного падения давления масла из корпуса подшипников распределительных валов.

  10. Выверните ключом «на 19» из термостата датчик температуры охлаждающей жидкости.

11. Выверните ключом «на 21» датчик указателя температуры охлаждающей жидкости из заднего торца головки блока.

12. Отверните ключом «на 13» две гайки крепления термостата.

13. Снимите термостат…

14. …и установленную под ним уплотнительную прокладку.

15. Выверните свечным ключом свечи зажигания, чтобы случайно не повредить их.

16. Выверните торцовой головкой «на 8» двадцать болтов крепления корпуса подшипников распределительных валов…

17. …и снимите корпус.

18. Выньте распределительные валы из опор головки блока цилиндров и снимите с их передних концов сальники.

 19. Выньте заглушки из заднего торца головки блока.

  20. Извлеките гидротолкатели клапанов из отверстий головки блока цилиндров.

21. Очистите камеры сгорания от нагара. Осмотрите головку блока. Если на ней есть трещины или следы прогара в камерах сгорания, замените головку. Удалите заусенцы и забоины на плоскости головки блока.

 

Проверка отклонения форм головки цилиндров на автомобиле ВАЗ 2170 2171 2172 Лада Приора (Lada Priora)

22. Проверьте плоскостность поверхности, прилегающей к блоку цилиндров. Для этого поставьте линейку ребром на поверхность головки сначала посередине вдоль, а затем по диагоналям и измерьте щупом зазор между поверхностью головки и линейкой. Если зазор больше 0,1 мм, можно прошлифовать привалочную поверхность. Для этого обратитесь в специализированную мастерскую.

23. Аналогично проверьте плоскостность привалочных поверхностей головки блока под впускной коллектор…

  24. …и катколлектор. Неплоскостность этих поверхностей не должна превышать 0,1 мм.

25. Для проверки герметичности головки блока заглушите отверстие в головке под гнездо термостата. Это можно сделать, например, установив глухую прокладку из плотного картона под гнездо и завернув гайки его крепления. Вверните на место датчик указателя температуры охлаждающей жидкости, если его выворачивали.

26. Залейте керосин в каналы водяной рубашки. Если уровень керосина при выдержке 15–20 мин понижается, значит, в головке есть трещины и ее надо заменить. После проверки не забудьте снять картонную прокладку и извлечь пробки.27. Проверьте состояние опорных поверхностей под шейки распределительных валов на головке блока…

28. …и корпусе подшипников. Если хотя бы на одной из них есть следы износа, задиры или глубокие риски, замените головку и корпус подшипников.

  29. Промойте масляные каналы. Для этого заглушите вертикальный масляный канал со стороны камеры сгорания (канал находится между 3-м и 4-м цилиндрами)…

30. …залейте бензин в масляный канал головки блока…

  31. …и корпуса подшипников распределительных валов и выдержите 15–20 мин. Вылейте бензин, выньте заглушку и окончательно промойте каналы бензином с помощью груши.

32. Для проверки герметичности клапанов вверните свечи и залейте керосин в камеры сгорания. Если в течение 3 мин керосин не просочится из камер сгорания в каналы, клапаны герметичны. В противном случае притрите (см. «Притирка клапанов на двигатель 21126 автомобиль ВАЗ 2170 2171 2172 Лада Приора (Lada Priora)» или замените клапаны.

Снятие клапана с головки цилиндров на автомобиле ВАЗ 2170 2171 2172 Лада Приора (Lada Priora)

Примечание

Для замены или притирки клапанов снимите с головки блока цилиндров следующие детали: 1 – клапан; 2 – пружина; 3 – тарелка; 4 – сухари.

33. Установите под снимаемый клапан подходящий упор.  34. Установите приспособление для сжатия пружин клапанов, ввернув в одно из отверстий головки блока болт крепления крышки подшипника распределительного вала и зацепив приспособление за этот болт. Сожмите приспособлением пружину клапана. 

35. Выньте два сухаря из верхней тарелки пружины с помощью пинцета или намагниченной отвертки. Затем снимите приспособление.

Полезный советЕсли усилие перемещения рычага приспособления значительно увеличивается, а сухари не выходят из проточки клапана, нанесите легкий удар молотком по тарелке пружин, чтобы сухари освободились.

36. Снимите тарелку пружины.

37. Снимите пружину.

  38. Подтолкните и выньте клапан из головки блока.

Снятие маслосъемных колпачков на автомобиле ВАЗ 2170 2171 2172 Лада Приора (Lada Priora)

39. Спрессуйте маслосъемный колпачок с направляющей втулки клапана приспособлением или пассатижами (см. «Замена маслосъемных колпачков на автомобиле ВАЗ 2170 2171 2172 Лада приора (Lada Priora)»).

 

40. Очистите нагар с клапана подходящим инструментом (например, металлической щеткой). Затем внимательно осмотрите клапан.

41. Замените клапаны со следующими дефектами: глубокие риски и царапины на рабочей фаске 1, трещины, деформация стержня 3, коробление тарелки 2, следы прогара. Неглубокие риски и царапины на рабочей фаске можно вывести притиркой клапанов (см. «Притирка клапанов на двигатель 21126 автомобиль ВАЗ 2170 2171 2172 Лада Приора (Lada Priora)»).42. Если повреждения рабочей фаски клапанов невозможно вывести притиркой, можно прошлифовать фаску на специальном станке в специализированной мастерской.

43. Проверьте состояние седел клапанов. На рабочих фасках седел не должно быть следов износа, раковин, коррозии и т.п. Седла клапанов можно заменить в специализированной мастерской. Незначительные повреждения (мелкие риски, царапины и пр.) можно вывести притиркой клапанов (см. «Притирка клапанов на двигатель 21126 автомобиль ВАЗ 2170 2171 2172 Лада Приора (Lada Priora)»).

44. Более значительные дефекты седел клапанов устраняют шлифованием. Седла рекомендуется шлифовать в специализированной мастерской.

Рис. 2. Места обработки фасок седел клапанов

45. Имея слесарный навык, эту работу можно выполнить вручную с помощью набора специальных фрез. Вначале обрабатывают фаску а (рис. 2) под углом 15°, затем фаску б под углом 20° и фаску в под углом 45°. После шлифования необходимо притереть клапаны (см. «Притирка клапанов на двигатель 21126 автомобиль ВАЗ 2170 2171 2172 Лада Приора (Lada Priora)»).

46. Проверьте состояние пружин клапанов. Искривленные, сломанные или имеющие трещины пружины замените.

Рис. 3. Параметры проверки пружины клапана на автомобиле ВАЗ 2170 2171 2172 Лада Приора (Lada Priora)

47. Для проверки упругости наружной пружины измерьте ее высоту в свободном состоянии, а затем под двумя различными нагрузками (рис. 3). Если пружина не соответствует требуемым параметрам, замените ее.48. Осмотрите гидротолкатели клапанов. Если на рабочей поверхности 1 есть задиры, царапины и прочие дефекты, замените гидротолкатели. Измерьте наружные диаметры толкателей, изношенные толкатели замените. На рабочих поверхностях 2 не должно быть задиров, забоин, царапин, следов ступенчатого или неравномерного износа, натира металла. Гидротолкатели на автомобиле ВАЗ 2170 2171 2172 Лада Приора (Lada Priora) с такими дефектами надо заменить. На поверхностях 2 допускаются концентрические следы приработки с кулачками распределительного вала.

 Рис. 3. Размеры клапанов и их направляющих втулок на автомобиле ВАЗ 2170 2171 2172 Лада Приора (Lada Priora)

49. Проверьте зазоры между направляющими втулками и клапанами. Зазор вычисляют как разность между диаметром отверстия во втулке и диаметром стержня клапана (рис. 3). Проверку зазора рекомендуется выполнять в специализированной мастерской, так как для измерения диаметра втулок нужен специальный инструмент (нутромер).

Зазоры между клапаном и направляющей втулкой, мм: номинальный для впускных и выпускных клапанов…..0,018–0,047предельно допустимый для впускных и выпускных клапанов…..0,300

50. Если зазор не достиг предельно допустимого, можно попробовать устранить его заменой клапана. Если это не удается сделать или зазор превышает предельно допустимый, замените направляющую втулку. Для этого выпрессуйте со стороны камеры сгорания дефектную втулку специальной оправкой, предварительно замерив высоту выступания верхней части втулки над поверхностью головки блока.51. Охладите новую втулку (например, с помощью углекислотного огнетушителя), смажьте ее моторным маслом, вставьте в специальную оправку и запрессуйте со стороны распределительного вала так, чтобы высота выступания верхней части втулки соответствовала замеренному значению. Разверните отверстие во втулке с помощью развертки до 7,000–7,015 мм для впускных и выпускных клапанов.52. Если устанавливается старый клапан, снимите заусенцы с проточек под сухари. После этого необходимо притереть клапан к седлу (см. «Притирка клапанов на двигатель 21126 автомобиль ВАЗ 2170 2171 2172 Лада Приора (Lada Priora)»).

53. Установите клапаны в головку блока в соответствии с ранее сделанной маркировкой, предварительно смазав стержни моторным маслом.54. Установите маслосъемные колпачки (см. «Замена маслосъемных колпачков на автомобиле ВАЗ 2170 2171 2172 Лада приора (Lada Priora)»).55. Установите распределительные валы и корпус подшипников распределительных валов (см. «Замена маслосъемных колпачков на автомобиле ВАЗ 2170 2171 2172 Лада приора (Lada Priora)»).56. Установите на головку блока все снятые при ее разборке детали и узлы.

Источники

Проверка и замена ремня привода ГРМ Лада Приора своими руками — журнал За рулем

В соответствии с регламентом технического обслуживания автомобиля Лада Приора проверку состояния ремня привода газораспределительного механизма (ГРМ) следует проводить через 105 тыс. км.

Внимание! При выходе из строя ремня привода ГРМ (при обрыве или срезании зубьев) может произойти контакт клапанов с поршнями из-за рассогласования взаимного углового расположения коленчатого вала и распределительных валов. Как следствие это приводит к дорогостоящему ремонту двигателя.

Поэтому рекомендуем проверять состояние ремня чаще — через каждые 45 тыс. км пробега.

С

Привод газораспределительного механизма: 1 — метка на задней крышке привода ГРМ; 2 — задняя крышка привода ГРМ; 3 — шкив распределительного вала впускных клапанов; 4 — задающий диск датчика фаз; 5 — метка на шкиве распределительного вала; 6 — шкив распределительного вала выпускных клапанов; 7 — опорный ролик; 8 — натяжной ролик; 9 — зубчатый ремень; 10 — шкив насоса охлаждающей жидкости; 11 — метка на крышке масляного насоса; 12 — метка на шкиве коленчатого вала; 13 — шкив коленчатого вала.

Привод газораспределительного механизма: 1 — метка на задней крышке привода ГРМ; 2 — задняя крышка привода ГРМ; 3 — шкив распределительного вала впускных клапанов; 4 — задающий диск датчика фаз; 5 — метка на шкиве распределительного вала; 6 — шкив распределительного вала выпускных клапанов; 7 — опорный ролик; 8 — натяжной ролик; 9 — зубчатый ремень; 10 — шкив насоса охлаждающей жидкости; 11 — метка на крышке масляного насоса; 12 — метка на шкиве коленчатого вала; 13 — шкив коленчатого вала.

Привод газораспределительного механизма: 1 — метка на задней крышке привода ГРМ; 2 — задняя крышка привода ГРМ; 3 — шкив распределительного вала впускных клапанов; 4 — задающий диск датчика фаз; 5 — метка на шкиве распределительного вала; 6 — шкив распределительного вала выпускных клапанов; 7 — опорный ролик; 8 — натяжной ролик; 9 — зубчатый ремень; 10 — шкив насоса охлаждающей жидкости; 11 — метка на крышке масляного насоса; 12 — метка на шкиве коленчатого вала; 13 — шкив коленчатого вала.

Проверку состояния и регулировку натяжения ремня привода ГРМ проводим на холодном двигателе (15–35 °С). На автомобиле с кондиционером снимаем ремень привода вспомогательных агрегатов и натяжной ролик ремня. Как выполнить эту работу, можно посмотреть в материале «Проверка и замена ремня привода вспомогательных агрегатов на автомобиле с кондиционером». После этого устанавливаем опору силового агрегата и заворачиваем винты ее крепления, не затягивая их окончательно.

Снимок

Ключом Torx T-30 отворачиваем пять винтов крепления передней верхней крышки привода ГРМ.

Ключом Torx T-30 отворачиваем пять винтов крепления передней верхней крышки привода ГРМ.

Ключом Torx T-30 отворачиваем пять винтов крепления передней верхней крышки привода ГРМ.

Снимок1

Снимаем крышку.

Снимаем крышку.

Снимаем крышку.

Для осмотра ремня привода ГРМ необходимо провернуть коленчатый вал двигателя по часовой стрелке. Для этого включаем пятую передачу в коробке передач, толкаем автомобиль вперед (либо вывешиваем правое переднее колесо и вращаем колесо по часовой стрелке). Поверхность зубчатой части ремня не должна иметь складок, трещин, подрезов зубьев и отслоений резины от тканевого каркаса, обратная сторона — износа, обнажающего нити корда и следов подгорания. На торцевых поверхностях ремня не должно быть расслоений и разлохмачиваний. При обнаружении дефектов на ремне или значительном несовпадении элементов контроля натяжения ремня (см. ниже) ремень необходимо заменить. Также следует поменять ремень при обнаружении на нем следов моторного масла (перед монтажом нового ремня нужно устранить причину попадания масла на ремень), при замене одного из роликов или насоса охлаждающей жидкости.

Проверяем натяжение ремня.

Снимок2

Для этого проворачиваем коленчатый вал (см. выше) по часовой стрелке до момента совмещения меток 1 на зубчатых шкивах распределительных валов с вырезами 2 на задней крышке привода ГРМ.

Для этого проворачиваем коленчатый вал (см. выше) по часовой стрелке до момента совмещения меток 1 на зубчатых шкивах распределительных валов с вырезами 2 на задней крышке привода ГРМ.

Для этого проворачиваем коленчатый вал (см. выше) по часовой стрелке до момента совмещения меток 1 на зубчатых шкивах распределительных валов с вырезами 2 на задней крышке привода ГРМ.

Если шкивы провернулись дальше, повторяем попытку, повернув коленчатый вал на два оборота.

Снимок3

…до совмещения выреза 1 наружной обоймы ролика с прямоугольным выступом 2 его внутренней втулки и подтягиваем ключом «на 15» болт крепления натяжного ролика моментом 20–25 Н·м.

…до совмещения выреза 1 наружной обоймы ролика с прямоугольным выступом 2 его внутренней втулки и подтягиваем ключом «на 15» болт крепления натяжного ролика моментом 20–25 Н·м.

При нормальном натяжении ремня прямоугольный выступ 2 внутренней втулки натяжного ролика должен совпасть с вырезом 1 его наружной обоймы.

При нормальном состоянии ремня и незначительном несовпадении выступа с вырезом на натяжном ролике (не более чем на половину ширины выступа) необходимо отрегулировать натяжение ремня.

Снимок11

Для этого накидным ключом «на 15» ослабляем затяжку болта крепления натяжного ролика.

Для этого накидным ключом «на 15» ослабляем затяжку болта крепления натяжного ролика.

Для этого накидным ключом «на 15» ослабляем затяжку болта крепления натяжного ролика.

Для натяжения ремня необходимо повернуть натяжной ролик против часовой стрелки, а для ослабления — по часовой стрелке. Для этого вставляем в пазы наружной обоймы ролика специальный ключ в виде двух стержней ∅4 мм, приваренных к основанию ключа (расстояние между стержнями 18 мм). Данный ключ подходит от натяжного ролика ремня привода ГРМ старого образца, устанавливаемого на переднеприводные автомобили ВАЗ.

Снимок111

Вставляем ключ в пазы обоймы ролика (для наглядности показано на снятом ролике).

Вставляем ключ в пазы обоймы ролика (для наглядности показано на снятом ролике).

Вставляем ключ в пазы обоймы ролика (для наглядности показано на снятом ролике).

Снимок1111

Для поворота натяжного ролика можно также воспользоваться щипцами для стопорных колец.

Для поворота натяжного ролика можно также воспользоваться щипцами для стопорных колец.

Для поворота натяжного ролика можно также воспользоваться щипцами для стопорных колец.

Натягиваем ремень до момента совпадения выреза наружной обоймы с прямоугольным выступом его внутренней втулки и затягиваем болт крепления ролика моментом 34–41 Н·м. Чрезмерное натяжение ремня снижает срок службы как самого ремня, так и подшипников насоса охлаждающей жидкости, натяжного и направляющего роликов. Недостаточное натяжение ремня приводит к его преждевременному выходу из строя и может вызвать нарушение фаз газораспределения и, как следствие, привести к контакту поршней с клапанами и дорогостоящему ремонту двигателя.

Проворачиваем коленчатый вал на два оборота до момента совмещения меток на зубчатых шкивах распределительных валов с вырезами на задней крышке привода ГРМ и проверяем, чтобы прямоугольный выступ внутренней втулки натяжного ролика совпадал с вырезом его наружной обоймы. При необходимости повторяем регулировку натяжения ремня. При обнаружении дефектов ремня или при значительном несовпадении положения выступа внутренней втулки натяжного ролика с вырезом его наружной обоймы (более чем на половину ширины выступа) ремень следует заменить. Также следует поменять ремень при обнаружении на нем следов моторного масла (перед монтажом нового ремня нужно устранить причину попадания масла на ремень), при замене одного из роликов или насоса охлаждающей жидкости.

Проверка ремня была показана на автомобиле с кондиционером. Если кондиционер на автомобиле отсутствует, то ремень привода генератора следует демонтировать, как показано в статье «Проверка и замена ремня генератора Lada Priora».

Снимок0

Ключом Torx T-30 отворачиваем два винта крепления передней нижней крышки привода ГРМ.

Ключом Torx T-30 отворачиваем два винта крепления передней нижней крышки привода ГРМ.

Ключом Torx T-30 отворачиваем два винта крепления передней нижней крышки привода ГРМ.

Снимок0000

Снимаем крышку.

Снимаем крышку.

Снимаем крышку.

Перед снятием ремня привода ГРМ, чтобы выставить по меткам механизм газораспределения, необходимо установить коленчатый вал и распределительные валы в положение ВМТ (верхней мертвой точки) такта сжатия 1-го цилиндра.

Снимок00000

Для этого головкой «на 17» проворачиваем коленчатый вал по часовой стрелке за болт крепления шкива привода вспомогательных агрегатов…

Для этого головкой «на 17» проворачиваем коленчатый вал по часовой стрелке за болт крепления шкива привода вспомогательных агрегатов…

Для этого головкой «на 17» проворачиваем коленчатый вал по часовой стрелке за болт крепления шкива привода вспомогательных агрегатов…

Снимок000

…до момента совмещения меток 1 на зубчатых шкивах распределительных валов с метками 2 на задней крышке привода ГРМ.

…до момента совмещения меток 1 на зубчатых шкивах распределительных валов с метками 2 на задней крышке привода ГРМ.

…до момента совмещения меток 1 на зубчатых шкивах распределительных валов с метками 2 на задней крышке привода ГРМ.

Если шкивы провернулись дальше, повторяем попытку, повернув коленчатый вал по часовой стрелке еще на два оборота.

Снимок000000

Для контроля положения коленчатого вала вынимаем резиновую заглушку в верхней части картера сцепления (для наглядности показано при отсоединенных шланге системы охлаждения и колодке жгута проводов датчика температуры охлаждающей жидкости)…

Для контроля положения коленчатого вала вынимаем резиновую заглушку в верхней части картера сцепления (для наглядности показано при отсоединенных шланге системы охлаждения и колодке жгута проводов датчика температуры охлаждающей жидкости)…

Для контроля положения коленчатого вала вынимаем резиновую заглушку в верхней части картера сцепления (для наглядности показано при отсоединенных шланге системы охлаждения и колодке жгута проводов датчика температуры охлаждающей жидкости)… 

Снимок00

…и убеждаемся, что риска на маховике 1 расположена напротив прорези 2 верхней крышки картера сцепления.

…и убеждаемся, что риска на маховике 1 расположена напротив прорези 2 верхней крышки картера сцепления.

…и убеждаемся, что риска на маховике 1 расположена напротив прорези 2 верхней крышки картера сцепления.

Чтобы зафиксировать коленчатый вал при отворачивании болта крепления шкива привода вспомогательных агрегатов, просим помощника включить пятую передачу в коробке передач и нажать педаль тормоза. Головкой «на 17» с большим воротком отворачиваем болт крепления шкива привода вспомогательных агрегатов.

Снимок0000000

Снимаем шкив привода вспомогательных агрегатов.

Снимаем шкив привода вспомогательных агрегатов.

Снимаем шкив привода вспомогательных агрегатов.

Снимок00000000

Снимаем шайбу.

Снимаем шайбу.

Снимаем шайбу.

Для удобства последующей сборки перед снятием ремня можно зафиксировать шкивы распределительных валов друг относительно друга с помощью простого приспособления — клина из мягкой древесины.

Снимок000000000

Аккуратно, с небольшим усилием забиваем клин между зубьев шкивов (располагая клин вдоль волокон древесины).

Аккуратно, с небольшим усилием забиваем клин между зубьев шкивов (располагая клин вдоль волокон древесины).

Аккуратно, с небольшим усилием забиваем клин между зубьев шкивов (располагая клин вдоль волокон древесины).

Снимок0000000000

Накидным ключом или головкой «на 15» ослабляем затяжку болта крепления натяжного ролика ремня.

Накидным ключом или головкой «на 15» ослабляем затяжку болта крепления натяжного ролика ремня.

Накидным ключом или головкой «на 15» ослабляем затяжку болта крепления натяжного ролика ремня.

При этом натяжной ролик повернется и натяжение ремня ослабнет.

Снимок00000000000

Снимаем ремень со шкивов распределительных валов.

Снимаем ремень со шкивов распределительных валов.

Снимаем ремень со шкивов распределительных валов.

Сняв ремень со шкивов насоса охлаждающей жидкости и коленчатого вала, вынимаем ремень из моторного отсека.

Снимок000000000000

Маркировка ремня привода ГРМ: ширина — 22 мм, число зубьев — 137.

Маркировка ремня привода ГРМ: ширина — 22 мм, число зубьев — 137.

Маркировка ремня привода ГРМ: ширина — 22 мм, число зубьев — 137.

Внимание! После снятия ремня привода ГРМ коленчатый и распределительные валы нельзя поворачивать на большие углы во избежание контакта поршней с клапанами.

При замене ремня ГРМ меняем также натяжной и опорный ролики ремня. Отворачиваем болт крепления натяжного ролика…

Снимок0000000000000

…и снимаем ролик вместе с упорной шайбой.

…и снимаем ролик вместе с упорной шайбой.

…и снимаем ролик вместе с упорной шайбой.

Снимок00000000000000

Накидным ключом «на 15» отворачиваем болт крепления опорного ролика.

Накидным ключом «на 15» отворачиваем болт крепления опорного ролика.

Накидным ключом «на 15» отворачиваем болт крепления опорного ролика.

Снимок000000000000000

Снимаем ролик в сборе с болтом и упорной шайбой.

Снимаем ролик в сборе с болтом и упорной шайбой.

Снимаем ролик в сборе с болтом и упорной шайбой.

Проверяем состояние насоса охлаждающей жидкости двигателя — на нем не должно быть следов подтекания охлаждающей жидкости, а вал должен вращаться бесшумно, без люфта и заеданий. В противном случае меняем насос.

Перед установкой новых опорного и натяжного роликов наносим на резьбовую часть болтов их крепления фиксирующий герметик. Болт крепления опорного ролика затягиваем моментом 34–41 Н·м, а болт крепления натяжного ролика окончательно не затягиваем. Перед установкой ремня убеждаемся в совмещении установочных меток распределительных валов с метками на задней крышке привода ГРМ. При снятом шкиве привода вспомогательных агрегатов положение коленчатого вала можно контролировать…

Снимок001

…по совмещению метки 1 на зубчатом шкиве коленчатого вала с меткой 2 (ребро) на крышке масляного насоса.

…по совмещению метки 1 на зубчатом шкиве коленчатого вала с меткой 2 (ребро) на крышке масляного насоса.

…по совмещению метки 1 на зубчатом шкиве коленчатого вала с меткой 2 (ребро) на крышке масляного насоса.

Надеваем зубчатый ремень на шкив коленчатого вала. Натягивая обе ветви ремня, заводим переднюю ветвь за опорный ролик, а заднюю, надев на шкив насоса охлаждающей жидкости, — за натяжной ролик. Затем надеваем ремень на шкивы распределительных валов. Если при снятии ремня использовали приспособление для фиксации шкивов распределительных валов, демонтируем приспособление.

Снимок0000000000000000

Регулируем натяжение ремня, поворачивая щипцами натяжной ролик против часовой стрелки…

Регулируем натяжение ремня, поворачивая щипцами натяжной ролик против часовой стрелки…

Регулируем натяжение ремня, поворачивая щипцами натяжной ролик против часовой стрелки…

Снимок3

…до совмещения выреза 1 наружной обоймы ролика с прямоугольным выступом 2 его внутренней втулки и подтягиваем ключом «на 15» болт крепления натяжного ролика моментом 20–25 Н·м.

…до совмещения выреза 1 наружной обоймы ролика с прямоугольным выступом 2 его внутренней втулки и подтягиваем ключом «на 15» болт крепления натяжного ролика моментом 20–25 Н·м.

…до совмещения выреза 1 наружной обоймы ролика с прямоугольным выступом 2 его внутренней втулки и подтягиваем ключом «на 15» болт крепления натяжного ролика моментом 20–25 Н·м.

Установив шкив привода вспомогательных агрегатов, поворачиваем коленчатый вал за болт крепления шкива на два оборота по часовой стрелке. Проверяем совпадение установочных меток коленчатого вала и распределительных валов, а также правильность натяжения ремня. В противном случае повторяем операции по установке и натяжению ремня привода ГРМ.

Сборку проводим в обратной последовательности. Окончательно затягиваем болт крепления натяжного ролика моментом 34–41 Н·м, а болт крепления шкива привода вспомогательных агрегатов — моментом 105–110 Н·м.

Замена ремня ГРМ на Лада Приора 16 клапанов

Ремень газораспределительного механизма синхронизирует взаимное вращение коленчатого вала и распредвалов. Без обеспечения этого процесса невозможна работа двигателя в принципе. Поэтому к процедуре и срокам замены ремня следует подходить ответственно.

Плановая и внеплановая замена ремня ГРМ

В процессе эксплуатации ремень ГРМ растягивается и теряет прочность. При достижении критического износа он может порваться или сместиться относительно правильного положения зубцов шестерен распредвалов. Из-за особенностей 16-клапанника Приоры, это чревато встречей клапанов с цилиндрами и последующим дорогостоящим ремонтом.

Замена ремня грм приора 16 клапанов

Согласно инструкции по сервисному обслуживанию замена ремня производится при пробеге 45000 км. Однако при проведении плановых ТО необходимо осматривать ремень ГРМ для диагностики преждевременного износа. Причины, по которым производится внеплановая замена:

  • трещины, расслоение резины или появление волн на внешней поверхности ремня;
  • повреждение зубцов, складки и трещины на внутренней поверхности;
  • повреждения торцевой поверхности – разлохмачивание, расслоение;
  • следы технических жидкостей на любой поверхности ремня;
  • ослабление или чрезмерное натяжение ремня (длительная работа излишне натянутого ремня приводит к микро разрывам структуры).

Процедура замены ремня ГРМ на 16-ти клапанном моторе

Для правильного выполнения работ применяется следующий инструмент:

  • торцевики на 10, 15, 17;
  • ключи накидные и рожковые на 10, 17;
  • плоская отвертка;
  • спецключ для натяжения ролика ГРМ;
  • плоскогубцы для демонтажа стопорных колец (вместо спецключа).

Схема ремня ГРМ, роликов и меток

Снятие старого ремня

Снимаем пластиковый защитный щиток. Открываем смотровое отверстие картера сцепления и выставляем метку маховика. Все метки, включая шестерни распредвалов, устанавливаются в верхнее положение. Для этого крутим коленчатый вал головкой на 17.
Есть и другой способ провернуть коленвал. Приподнять домкратом одно их ведущих колес и включить первую передачу. Проворачиваем колесо до правильной установки меток.

Затем помощник фиксирует маховик, заблокировав плоской отверткой его зубья. Откручиваем болт шкива генератора, снимаем его вместе с приводным ремнем. Головкой на 15 отдаем болт крепления натяжного ролика и ослабляем натяжение ремня ГРМ. Снимаем ремень с зубчатых шкивов.

Во время всей операции следим за тем, чтобы не сбились метки.

Замена натяжного и приводного роликов

Согласно сервисной инструкции, одновременно с ремнем ГРМ меняются ролики. При установке на резьбу наносится фиксирующий состав. Опорный ролик закручивается до фиксации резьбы, натяжной лишь наживляется.

Установка нового ремня

Проверяем правильность установки всех меток. Затем надеваем ремень в строгой последовательности. Сначала накидываем его на коленчатый вал снизу вверх. Удерживая натяжение обеими руками, заводим ремень на шкив водяной помпы. После чего одновременно укладываем на ролики натяжения. Растянув ремень вверх и в стороны, аккуратно надеваем на шестерни распределительных валов.

Выставляем метки ремня ГРМ в верхнее положение

Во время установки ремня напарник контролирует положение меток. В случае смещения хотя бы одной – ремень снимается, и процедура установки повторяется.

Натяжение ремня ГРМ

Специальным ключом или щипцами для снятия стопорных колец проворачиваем натяжной ролик, усиливая натяжение ремня. Для этого в ролике предусмотрены специальные пазы. Натягиваем ремень до совпадения меток на ролике (выточка на обойме и выступ на втулке).

Окончательно затягиваем болт натяжного ролика. После чего, для проверки правильности установки меток, необходимо вручную минимум два раза провернуть коленчатый вал. Процедуру установки следует повторять до полного совмещения меток.
Если метки не совпадут хотя бы на один зуб шестерни – деформация клапанов обеспечена. Поэтому при проверке следует быть особенно внимательным. Также необходимо еще раз убедиться в совмещении меток на натяжном ролике.

После совмещения всех меток проверяем натяжение ремня ГРМ. Динамометром прикладываем усилие 100 Н, замеряем прогиб микрометром. Величина прогиба должна быть в пределах 5,2-5,6 мм.

Осматриваем ремень и шестерни на предмет отсутствия грязи и крепежных элементов. Очищаем щеткой все поверхности в районе ремня перед тем, как закроем крышку. Не забываем установить заглушку в смотровое окно картера сцепления.
Аккуратно устанавливаем шкив приводного ремня генератора. Натягиваем его ремень, стараясь не зацепить привод ГРМ. Закручиваем крышку, заводим двигатель.

Все работы по замене ремня ГРМ можно произвести самостоятельно. Однако если вы сомневаетесь в своей квалификации – обращайтесь в сервис.

Вопросы и ответы:

Как часто нужно менять ремень ГРМ на Приоре? В поршнях приоровского мотора нет аварийных ниш. При обрыве ремня ГРМ клапаны неизбежно встретятся с поршнем. Чтобы избежать этого, ремень нужно проверять или менять через 40-50 тыс.км.

Какой фирмы выбрать ремень ГРМ на приору? Базовым вариантом для Приоры является ремень Gates. Что касается роликов, то по сравнению с заводскими лучше ходят Marel KIT Magnum. В некоторых случаях они требуют добавления смазки.

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ

«Сколько стоит замена сердечного клапана?» Asks Mike

Я только что получил отличное электронное письмо от Майка о замене сердечного клапана. Майк пишет: «Адам, у меня сильно протекающий клапан, и мне нужна операция на митральном клапане. Мне 55 лет, и я никогда не знал о своем пролапсе клапана. Просто любопытно… Если хирург не сможет починить мои створки, сколько будут стоить сменные устройства? Спасибо, Майк».

Как и у Майка, у меня был тот же вопрос, когда мне поставили диагноз тяжелый аортальный стеноз. Я хотел знать, сколько стоит это маленькое медицинское устройство.

 
 

 
 

Как вы понимаете, получить данные о ценах на устройства для замены сердечных клапанов довольно сложно. Вы не можете просто сбегать в местный Wal-Mart и заказать открытый поворотный клапан ATS. И вы определенно не можете купить скребковый клапан Medtronic Freestyle на Amazon.com.

Тем не менее, я могу поделиться некоторой неподтвержденной информацией о ценах, которую я собирал на протяжении многих лет:

  • Торговый представитель по кардиологии сказал мне: «Большинство механических и тканевых клапанов стоят около 5000 долларов.
  • Кардиохирург написал мне: «Интересно, что есть прейскурантная цена на клапаны, а затем есть цены для конкретных больниц. Стоимость типичной замены сердечного клапана может отличаться на несколько тысяч долларов. Диапазон, однако, составляет от 5000 до 7000 долларов за типичный клапан».
  • Другой хирург сказал мне: «Я не могу сообщить подробности, но стоимость замены сердечного клапана составляет от 2000 до 10 000 долларов США».
  • Финансовые отчеты показывают, что новые транскатетерные решения, такие как замена клапана Edwards Sapien, могут стоить более 25 000 долларов.

С одной стороны, вы можете отреагировать на эти цифры с такой мыслью: «Боже мой! Это много денег!» С другой стороны, вы можете подумать: «Вот оно! Чтобы сохранить мне жизнь еще на 10, 20 или 30 лет… Это пустяки!» (Лично последняя мысль промелькнула у меня в голове, когда я переваривал эти цифры.)

Независимо от того, как вы смотрите на стоимость устройств для замены сердечного клапана, мы, вероятно, должны помнить, что механические и биопротезные устройства попадают в категорию товаров для медико-биологических наук.Ведущим производителям клапанов — Edwards, Medtronic, ATS, St. Jude — приходится вкладывать миллионы или даже миллиарды долларов в исследования и разработки (НИОКР), прежде чем они заработают хотя бы один пенни на продаже продукта. Тем не менее, цены обычно начинаются высокими, поскольку затраты на НИОКР окупаются. Затем, со временем, цены снижаются — точно так же, как компьютер перед вами. Помните, когда портативный компьютер стоил 4000 долларов?

 

 

Как вы понимаете, я не специалист по ценам на сердечные клапаны.Я понятия не имею, где клапана находятся на долгосрочной кривой ценообразования. Но я надеюсь, что эта информация поможет Майку (и, возможно, вам) узнать больше о ценах на устройства для замены сердечного клапана.

Продолжай тикать!
Адам


Написано Адамом Пиком


— пациентом и основателем веб-сайта

Написано Адамом Пиком — пациентом и основателем веб-сайта

Адам Пик — пациент с сердечным клапаном и автор «Руководства пациента по хирургии сердечного клапана». В 2006 году Адам основал HeartValveSurgery.com, чтобы обучать и расширять возможности пациентов. Этот отмеченный наградами веб-сайт помог более 10 миллионам человек бороться с заболеваниями сердечных клапанов. Адам был представлен Американской кардиологической ассоциацией и Medical News Today.

Адам Пик — пациент с сердечным клапаном и автор «Руководства пациента по хирургии сердечного клапана». В 2006 году Адам основал HeartValveSurgery.com, чтобы обучать и расширять возможности пациентов. Этот отмеченный наградами веб-сайт помог более 10 миллионам человек бороться с заболеваниями сердечных клапанов. Адам был представлен Американской кардиологической ассоциацией и Medical News Today.

Успех замены сердечного клапана может зависеть от возраста, типа клапана

Джин Эмери, Reuters Health

(Reuters Health) биологический клапан, полученный от коровы или свиньи? Новое исследование предполагает, что ответ зависит от возраста пациента и того, какой из сердечных клапанов необходимо заменить.

Около 2,5% населения США может нуждаться в замене клапана.Биологические клапаны более подвержены износу и могут потребовать повторной операции. Механические клапаны служат дольше, но пациентам приходится пожизненно принимать препараты для разжижения крови, чтобы предотвратить опасные тромбы и кровотечения.

Американский колледж кардиологов и Американская кардиологическая ассоциация в настоящее время рекомендуют механические клапаны для людей моложе 50 лет и биологические клапаны для людей старше 70 лет. Группы говорят, что в этом возрасте ни один из типов не имеет явных преимуществ.

Но новое исследование, опубликованное в Медицинском журнале Новой Англии, в котором использовались показатели смертности для 25 445 операций по замещению в Калифорнии с 1996 по 2013 год, показало, что имеет значение, нужен ли пациентам митральный клапан, который ведет к основной насосной камере. сердца или аортального клапана, который регулирует отток крови от сердца.

«Что касается аортальных клапанов, наши результаты в значительной степени отражают то, что предлагают рекомендации или могут фактически поддерживать более ранний возраст для установки биологических клапанов», — старший автор исследования доктор Джозеф Ву, кардиоторакальный хирург из Медицинской школы Стэнфордского университета в Калифорнии. , сказал Reuters Health в телефонном интервью. «Для митрального клапана все было наоборот».

Однако проблемы усложняются вопросом о том, действительно ли необходимо заменять большинство митральных клапанов, а также ограничениями образа жизни, вызванными механическими клапанами, сказал д-р.Роберт Боноу, бывший президент Американской кардиологической ассоциации, который участвовал в написании текущих рекомендаций, но не участвовал в новом исследовании.

Например, когда дело дошло до митрального клапана, Ву и его коллеги обнаружили, что свиной или коровий клапан более чем удвоил риск смерти в течение 30 дней для пациентов в возрасте от 40 до 49 лет. Смертность составила 5,6 процента при использовании биологического клапана. против 2,2 процента у механической. Тем не менее, у пожилых пациентов тип устройства, по-видимому, не влиял на риск смертности.

В долгосрочной перспективе более молодые реципиенты биологического клапана также чувствовали себя хуже. В возрастной группе от 40 до 49 лет смертность в возрасте 15 лет составила 44,1% при биологическом клапане и 27,1% при механическом клапане. У пациентов в возрасте от 50 до 69 лет дополнительный риск, связанный с биологическим клапаном, был не таким высоким, в то время как у пожилых пациентов разницы не было.

Вероятность инсульта также была выше среди людей, перенесших механическую замену митрального клапана, но только в возрастной группе от 50 до 69 лет.Риск кровотечения был ниже среди пациентов с митральным клапаном с биологическим клапаном, если они были в возрасте от 50 до 79 лет. Медицинская школа им. Файнберга в Чикаго.

«Если вы собираетесь заменить митральный клапан, лучше использовать механический клапан», — сказал он агентству Reuters Health по телефону. «Но еще лучше, давайте наймем хирурга, который сможет его починить.Не каждый митральный клапан можно восстановить, но большинство можно».

Хирурги часто предпочитают замену, потому что это требует меньше опыта, чем переделка существующего клапана, чтобы предотвратить его утечку.

При замене аортального клапана тип используемого клапана не влиял на общую смертность. Но возраст на момент замены сделал.

«Лучше всего установить механический клапан», если вам от 45 до 54 лет, сказал Боноу, но последствия установки механического клапана создают «огромные проблемы с образом жизни», потому что реципиенты должны быть на разбавителях крови. на всю оставшуюся жизнь.

«Часто, когда вы описываете проблемы образа жизни, люди обычно выбирают биологический клапан».

Это может объяснить, почему команда Ву обнаружила, что биологические клапаны становятся все более популярными в течение периода исследования, что составляет 51,6 процента случаев замены аортального клапана в последние годы по сравнению с 11,5 процентами в 1996 году. доля биологических протезов увеличилась с 16,8% в 1996 году до 53,7% в 2013 году.

Ву признал, что новые результаты не облегчают принятие решений пациентами и их врачами.По его словам, результаты добавляют нюансов к рекомендациям.

ИСТОЧНИК: bit.ly/2h5QjyQ Медицинский журнал Новой Англии, онлайн, 8 ноября 2017 г.

Цели: Цель состояла в том, чтобы сравнить результаты повторного протезирования аортального клапана (ПАК) с помощью хирургического или транскатетерного доступа при предшествующем хирургическом ПАК с большим процентом предшествующего хирургического ПАК без стента.

Задний план: С введением транскатетерной замены аортального клапана (TAVR) у пациентов с повышенным хирургическим риском теперь есть альтернатива повторному хирургическому замещению аортального клапана (SAVR), известному как TAVR «клапан в клапане» (ViV). Бескаркасные протезы аортальных клапанов представляют собой более сложную имплантацию для ViV-TAVR, учитывая отсутствие структурного каркаса.

Методы: Мы провели ретроспективное исследование 173 пациентов, перенесших SAVR (N = 100) или ViV-TAVR (N = 73) у пациентов с предшествующей хирургической ЗАК ​​в Баптистском медицинском центре Уэйк Форест с 2009 по 2019 год.Наше исследование получило надлежащий этический надзор.

Результаты: Средний возраст в группах redo-SAVR и ViV-TAVR составил 58,03 ± 13,86 и 66,57 ± 13,44 года соответственно (p < 0,0001). Redo-SAVR имел значительно более низкие показатели STS (2,78 ± 2,09 и 4,68 ± 5,51, p < 0,01) и Euroscore (4,32 ± 2,98 и 7,51 ± 8,24, p < 0,05). В группе redo-SAVR процент нуждающихся в механической поддержке был выше (8% по сравнению с0 %, p < 0,05) и вазопрессоры (53 % против 0 %, p < 0,0001), большую продолжительность пребывания в стационаре (13,65 ± 11,23 против 5,68 ± 7,64 дня, p < 0,0001) и стационарную смертность (16 % против 0,0001). 2,78%, р < 0,005). При 30-дневном наблюдении в группе redo-SAVR частота острого повреждения почек была выше (10 % против 0 %, p < 0,01), однако в группе ViV-TAVR было больше новых блокад левой ножки пучка Гиса (6,85 % против 0 %). %, р < 0,05). Нет существенных различий в отношении частоты повторных госпитализаций, инсульта или смерти до 1 года.

Заключение: Хотя в группе ViV-TAVR были пациенты с более высоким риском, было значительно меньше процедурных осложнений, более короткая продолжительность пребывания в стационаре и аналогичные результаты смертности в течение 1 года наблюдения.

Ключевые слова: бескаркасный; хирургическая замена аортального клапана; Транскатетерная замена аортального клапана.

Данные NIHR. Хирургическая замена аортальных клапанов обеспечивает хорошую долгосрочную выживаемость

Люди, перенесшие операцию по замене суженного аортального сердечного клапана (аортальный стеноз), имеют лишь немного меньшую ожидаемую продолжительность жизни, чем люди без этого заболевания.Хирургия также была связана с низкой частотой инсульта.

В этом обзоре собраны данные 93 обсервационных исследований, в которых изучались отдаленные результаты у людей с тяжелым аортальным стенозом, у которых клапан был заменен биологическим или тканевым (биопротезным) клапаном.

После операции выживаемость колебалась в среднем от 16 лет для людей в возрасте 65 лет и младше до шести или семи лет для лиц старше 75 лет. Менее одного из 100 человек ежегодно переносят инсульт.

Через десять лет после операции у большинства людей (94%) клапан оставался хорошо функционирующим.К 20 годам скорость износа клапанов возросла до 48%.

Биопротезные клапаны кажутся безопасными и связаны со средней продолжительностью жизни для этой популяции, но может возникнуть необходимость в мониторинге и возможной замене после первых десяти лет.

Зачем было нужно это исследование?

Сердце перекачивает кровь через аортальный клапан по всему телу. У многих людей с возрастом клапан становится более узким и менее гибким, и это может вызвать нагрузку на сердце, поскольку оно усерднее перекачивает кровь.Симптомы включают усталость, чувство одышки, боли в груди, головокружение и обмороки. В конечном итоге аортальный стеноз может привести к сердечной недостаточности.

Людям с тяжелыми симптомами можно помочь, заменив клапан механическим клапаном или биопротезом. В этом систематическом обзоре изучались долгосрочные результаты хирургической замены биопротеза аортального клапана, включая смертность и ухудшение состояния клапана. Транскатетерная замена аортального клапана, более поздняя минимально инвазивная методика, которая может быть более подходящей для некоторых людей, в этом обзоре не рассматривалась.

Что дало это исследование?

Этот систематический обзор выявил 93 обсервационных исследования, включающих в общей сложности 53 884 взрослых, перенесших биопротезирование аортального клапана по поводу тяжелого аортального стеноза. Были включены только исследования, опубликованные после 2006 г., чтобы обеспечить соответствие современным технологиям. Пациенты были зарегистрированы в период с 1977 по 2013 год. Средний возраст пациентов составлял от 53 до 92 лет.

Исследователи провели анализ нескольких подгрупп, чтобы изучить влияние различных факторов.К ним относятся возраст пациента, наличие механических клапанов в исследовании и риск систематической ошибки исследования.

В целом риск систематической ошибки был оценен как низкий в 51 исследовании, умеренный в 21 и высокий риск в 21 исследовании.

Что он нашел?

  • Объединенные данные 85 исследований показали, что 89,7% людей выжили в течение двух лет после операции, 78,4% — в течение пяти лет, 57,0% — в течение 10 лет, 39,7% — в течение 15 лет и 24,7% — в течение 20 лет. Анализ подгрупп показал, что пятилетняя выживаемость снижалась с увеличением возраста пациентов (с 83.от 7% у лиц моложе 65 лет до 52,5% у лиц старше 85 лет).
  • Средняя (медианная) предполагаемая выживаемость после операции составила 16 лет для пациентов в возрасте 65 лет и младше. Это сопоставимо с ожидаемой продолжительностью жизни 22,2 года для сравнительного населения США в целом. Среди лиц в возрасте от 65 до 75 лет медиана выживаемости составила 12 лет (15,6 в общей популяции), семь лет в возрасте от 75 до 85 лет (8,7 в общей популяции) и шесть лет в возрасте старше 85 лет (3,5 в общей популяции). ).
  • О структурном повреждении клапана сообщалось в 12 исследованиях, включавших 7703 человека.Было зарегистрировано 418 случаев ухудшения состояния клапана в течение среднего периода наблюдения 6,4 года, что дает предполагаемую скорость ухудшения состояния 6% к 10 годам, 19,3% к 15 годам и 48% к 20 годам.
  • В восьми исследованиях сообщалось о 64 инсультах у 6702 человек. Это дает частоту инсульта 0,26 на 100 человеко-лет (95% доверительный интервал [ДИ] от 0,06 до 0,54) или менее одного случая на 100 человек в год.
  • В двух исследованиях сообщалось о 21 случае мерцательной аритмии (нарушения сердечного ритма) среди 177 человек.Это дает показатель 2,90 на 100 пациенто-лет (95% ДИ от 1,78 до 4,79), или около трех на 100 человек в год.
  • Средняя (средняя) продолжительность пребывания в стационаре в этих исследованиях составила 12 дней (95% ДИ от 9 до 15), как сообщалось в семи исследованиях, включающих 6405 человек.

Что говорится в текущем руководстве по этому вопросу?

Руководство NICE по лечению сердечной недостаточности от 2014 г. рекомендует хирургическую замену аортального клапана людям с сердечной недостаточностью из-за тяжелого аортального стеноза, которые признаны подходящими для хирургического вмешательства.

NICE рекомендует транскатетерную имплантацию аортального клапана людям, которым противопоказана операция. Это включает доступ к аорте через катетер, вставленный в артерию в паху или груди. Однако риски, связанные с этой процедурой, означают, что в настоящее время она не рекомендуется в качестве альтернативы людям, которым в других отношениях подходит хирургическое вмешательство. Это руководство находится на рассмотрении.

Каковы последствия?

Этот большой обзор показывает, что биопротезирование клапана при тяжелом аортальном стенозе безопасно и дает результаты выживаемости, сравнимые с общей популяцией без аортального стеноза.

Длительное ухудшение состояния клапанов предполагает необходимость регулярного наблюдения для выявления людей, которым может потребоваться дополнительная замена клапана, особенно через десять лет.

Были бы ценны сравнимые данные об отдаленных результатах пациентов после хирургической замены механического клапана или транскатетерных подходов.

 

Цитирование и финансирование

Foroutan F, Guyatt GH, O’Brien K, et al. Прогноз после хирургической замены биопротезом аортального клапана у пациентов с тяжелым симптоматическим аортальным стенозом: систематический обзор обсервационных исследований.БМЖ. 2016;354:i5065.

Авторы заявляют об отсутствии финансовой поддержки этого обзора со стороны какой-либо организации.

 

Библиография

Британский фонд сердца. Болезни сердечных клапанов. Лондон: Британский фонд сердца.

Выбор NHS

. Замена аортального клапана. Лондон: Министерство здравоохранения; 2016.

НИЦЦА. Острая сердечная недостаточность: диагностика и лечение. CG187. Лондон: Национальный институт здравоохранения и передового опыта; 2014.

НИЦЦА.Баллонная вальвулопластика при стенозе аортального клапана у взрослых и детей. ИПГ78. Лондон: Национальный институт здравоохранения и передового опыта; 2004.

НИЦЦА. Бесшовная замена аортального клапана при аортальном стенозе. ИПГ456. Лондон: Национальный институт здравоохранения и передового опыта; 2013.

НИЦЦА. Транскатетерная имплантация аортального клапана при аортальном стенозе. ИПГ421. Лондон: Национальный институт здравоохранения и передового опыта; 2012.

НИЦЦА. Транскатетерная имплантация «клапан в клапан» при дисфункции аортального биопротеза.ИПГ504. Лондон: Национальный институт здравоохранения и передового опыта; 2014.

Произведено Университетом Саутгемптона и Базиана от имени NIHR через Центр распространения NIHR

 

Исходы через 15 лет после замены клапана механическим клапаном по сравнению с биопротезом: окончательный отчет рандомизированного исследования по делам ветеранов

ЦЕЛИ

Целью этого исследования было сравнить долговременную выживаемость и осложнения, связанные с клапаном, между биопротезом и механическим сердцем. клапаны.

ПРЕДПОСЫЛКИ

Различные клапаны сердца могут иметь разные результаты для пациентов.

МЕТОДЫ

Пятьсот семьдесят пять пациентов, перенесших замену одного аортального клапана (ПАК) или митрального клапана (ПМК) в 13 медицинских центрах штата Вирджиния, были рандомизированы для получения биопротеза или механического клапана.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При анализе выживаемости через 15 лет смертность от всех причин после ПАК была ниже при использовании механического клапана по сравнению с биопротезом (66% против79%, р = 0,02), но не после МВО. Первичная клапанная недостаточность возникала в основном у пациентов моложе 65 лет (биопротезы по сравнению с механическими, 26% по сравнению с 0%, p < 0,001 для ПАК и 44% по сравнению с 4%, p = 0,0001 для ПМК), а также у пациентов ≥65 лет. лет после ПАК первичная недостаточность клапана в биопротезе по сравнению с механическим клапаном составила 9 ± 6% против 0%, p = 0,16. Частота повторных операций была достоверно выше для биопротеза ПАК (р = 0,004). Кровотечения чаще возникали у пациентов с механическим клапаном. Статистически значимых различий по другим осложнениям, включая тромбоэмболию и все клапанные осложнения, между двумя рандомизированными группами не было.

ВЫВОДЫ

Через 15 лет у пациентов, перенесших ПАК, выживаемость была выше с механическим клапаном, чем с биопротезом, в основном потому, что первичная недостаточность клапана практически отсутствовала при использовании механического клапана. Первичная недостаточность клапана чаще встречалась при биопротезировании, как при ЗАК, так и при ПМК, и встречалась гораздо чаще у лиц в возрасте <65 лет; у лиц в возрасте ≥65 лет первичная недостаточность клапана после ПАК существенно не отличалась между биопротезом и механическим клапаном.Повторные операции чаще встречались при ЗАК с биопротезом. Частота тромбоэмболий была одинаковой для двух протезов клапана, но кровотечение чаще наблюдалось при использовании механического клапана.

TAVR не является «началом конца» операций на открытом сердце при аортальном стенозе | Сердце

3 опасения по поводу исследований TAVR

1. Данные были относительно краткосрочными, и позже пациентам может потребоваться операция.

В исследованиях пациенты наблюдались только в течение одного-двух лет.Данные показали, что у этих пациентов были аналогичные или лучшие результаты по сравнению с хирургическим вмешательством в среднесрочной перспективе. Однако аортальный стеноз является дегенеративным заболеванием, поэтому чаще встречается у пожилых пациентов. И поскольку кандидаты на TAVR традиционно были более больной когортой, у нас нет существенных данных об эффективности TAVR после пяти лет или около того после размещения.

Медицинская литература предполагает, что срок службы тканевых клапанов, используемых при хирургической замене аортального клапана, обычно составляет от 10 до 20 лет.Поскольку клапаны TAVR изготовлены из одной и той же биологической ткани, ожидается, что они будут иметь одинаковую долговечность. Однако у нас нет данных, чтобы это проверить. После того, как клапан изнашивается, пациенту необходимо установить новый клапан или имплантировать другой клапан во время операции на открытом сердце.

Ожидается, что 65-летний пациент проживет более 10–20 лет после операции, поэтому необходимо подтвердить долговечность тканевых клапанов. Замена или ревизия клапана могут быть простыми, если пациент может пройти еще одну процедуру TAVR — новый тканевый клапан может быть помещен внутрь предыдущего клапана.Но если пациенту требуется хирургическое вмешательство, врачу придется удалить существующие клапаны, а затем заменить их. К сожалению, у большинства хирургов пока нет большого опыта в удалении клапанов CoreValve и SAPIEN 3, что может представлять риск для пациентов.

2. TAVR у пациентов с низким риском одобрен FDA, и многие люди хотят его использовать уже сейчас.

Когда пациенты с низким хирургическим риском звонят и хотят перейти на TAVR, мы вовлекаем их в совместное принятие решений. Важно иметь в виду, что пациенты с двустворчатыми клапанами также были исключены из этих исследований.У пациентов с двустворчатыми клапанами аортальный стеноз развивается в более раннем возрасте, и они часто могут относиться к группе низкого риска.

Хотя я считаю разумным рассматривать TAVR для подходящей группы пациентов, пациенты с низким уровнем риска должны осознавать риск и неопределенность, связанные с этим решением. Их процедура TAVR может быть выполнена хорошо, что даст им надежные результаты в течение 10–20 лет. Или TAVR может помочь пациенту только в краткосрочной перспективе (более короткое пребывание в больнице, более короткое восстановление), но в будущем пациенту может потребоваться дополнительная операция.

Оценка частоты впервые возникшей фибрилляции предсердий после замены аортального клапана | Мерцательная аритмия | JAMA Внутренняя медицина

Ключевые моменты

Вопрос Какова частота и прогностическое значение впервые возникшей фибрилляции предсердий после транскатетерной имплантации аортального клапана и хирургической замены аортального клапана?

Находки В этом популяционном исследовании впервые возникшая фибрилляция предсердий присутствовала примерно в 50% госпитализаций по поводу транскатетерной имплантации и замены аортального клапана.Госпитализация с впервые возникшей фибрилляцией предсердий была связана с более высокой госпитальной смертностью по сравнению с госпитализациями при транскатетерной имплантации аортального клапана и протезировании аортального клапана без впервые возникшей фибрилляции предсердий.

Значение Высокая частота фибрилляции предсердий после транскатетерной имплантации аортального клапана и замены аортального клапана должна быть обсуждена в процессе получения согласия и оперативного совместного принятия пациентом и врачом решения относительно потенциальной необходимости антикоагулянтной терапии после операций на аортальном клапане.

Важность Данные о бремени впервые возникшей фибрилляции предсердий после транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) и хирургической замены аортального клапана (AVR) ограничены в основном небольшими сериями или апостериорным анализом клинических испытаний.

Цели Оценить частоту впервые возникшей фибрилляции предсердий и оценить частоту внутрибольничной смертности, связанной с впервые возникшей фибрилляцией предсердий после TAVI и ПАК.

Дизайн, сеттинг и участники В этом популяционном обсервационном исследовании с использованием Национальной выборки стационарных пациентов и проверочной когорты из базы данных стационарных пациентов штата Нью-Йорк, Национальная выборка стационарных пациентов запрашивалась с 1 января 2012 г. по 30 сентября 2015 г., а база данных стационарных пациентов штата Нью-Йорк опрошены с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2014 г. Были изучены случаи госпитализации взрослых, перенесших TAVI или изолированную ЗАК. Частота внутрибольничной смертности в группах с впервые возникшей фибрилляцией предсердий оценивалась в когорте Национальной выборки стационарных пациентов с использованием многопараметрического моделирования логистической регрессии.Статистический анализ проводился с 20 августа 2018 г. по 19 марта 2019 г.

Основные результаты и показатели Первичной конечной точкой было возникновение впервые возникшей фибрилляции предсердий, которая была выявлена ​​путем исключения госпитализаций, при которых фибрилляция предсердий присутствовала при поступлении. Вторичным исходом была госпитальная смертность при госпитализациях TAVI и AVR с впервые возникшей фибрилляцией предсердий и без нее.

Результаты В общей сложности 48715 госпитализаций TAVI (47.4% женщин и 52,6% мужчин; средний [SD] возраст 81,3 [8,1] года; 82,3% белых) и 122765 госпитализаций с ПАК (39,0% женщин и 61,0% мужчин; средний [SD] возраст 67,8 [12,0] лет; 78,0% белых). Впервые возникшая фибрилляция предсердий произошла в 50,4% госпитализаций по TAVI и 50,1% госпитализаций по ПАК. В многопараметрической модели госпитализации по TAVI и AVR с впервые возникшей фибрилляцией предсердий имели более высокие шансы внутрибольничной летальности по сравнению с госпитализациями без впервые возникшей фибрилляции предсердий (TAVI: отношение шансов, 1.57; 95% ДИ, 1,21-2,04; и AVR: отношение шансов 1,36; 95% ДИ, 1,08-1,70). Затем результаты были подтверждены базой данных стационарных пациентов штата Нью-Йорк, которая содержит индикатор присутствия по прибытии. Частота новых случаев фибрилляции предсердий составила 14,1% (244 из 1736 госпитализаций) после TAVI и 30,6% (1573 из 5141 госпитализаций) после ПАК в базе данных стационарных пациентов штата Нью-Йорк.

Выводы и актуальность В этом крупном общенациональном исследовании значительное бремя новых случаев фибрилляции предсердий наблюдалось после TAVI и ПАК.Частота впервые возникшей фибрилляции предсердий была выше после ПАК, чем после TAVI в базе данных стационарных пациентов на уровне пациентов.

Мерцательная аритмия является распространенной аритмией с пожизненным риском 37% у лиц старше 55 лет. 1 Мерцательная аритмия также связана со значительной сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. 2 Впервые возникшая фибрилляция предсердий была признана частым явлением после внесердечных и кардиологических хирургических вмешательств, таких как замена аортального клапана (ПАК). 3 -5

В нескольких исследованиях была предпринята попытка выяснить частоту фибрилляции предсердий после ПАК. Оценки заболеваемости фибрилляцией предсердий после транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) и хирургического ПАК сильно различаются и составляют от 8% до 100%. 6 -9 Впервые возникшая фибрилляция предсердий после TAVI и ПАК также связана с повышенной заболеваемостью и смертностью. 10 Однако большинство исследований, подробно описывающих впервые возникшую фибрилляцию предсердий после TAVI и AVR, представляют собой серию одноцентровых исследований или апостериорный анализ клинических испытаний.

Мы провели это исследование, чтобы оценить частоту новых случаев фибрилляции предсердий после TAVI и AVR в большой когорте госпитализаций из Национальной выборки стационарных пациентов (NIS), исключив госпитализации, при которых фибрилляция предсердий присутствовала при поступлении. Мы предположили, что фибрилляция предсердий является частым явлением как после TAVI, так и после ПАК, и что частота фибрилляции предсердий отрицательно связана с госпитальным инсультом и смертностью.

Источник данных и выборка исследования

Исследуемая когорта была получена из НИС (eAppendix 1 в Supplement). 11 Международная классификация болезней девятого пересмотра, клиническая модификация ( МКБ-9-КМ ) коды диагнозов 395.0, 395.2, 396.2 и 424.1 использовались для выявления госпитализаций с аортальным стенозом, произошедших с 1 января 2012 г., по 30 сентября 2015 г. 12 Мы идентифицировали всех госпитализированных пациентов, перенесших TAVI или AVR, используя соответствующие коды процедур ICD-9-CM (TAVI, 35.05 и 35.06; и AVR, 35.21 и 35.22). 13 ,14 Мы исключили госпитализации, если ранее была диагностирована фибрилляция предсердий или другие аритмии, если TAVI и ЗАК возникали во время одной и той же госпитализации, а также если во время той же госпитализации было чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование. (eПриложение 2 в Дополнении).

Переменные NIS использовались для определения исходных характеристик госпитализаций по поводу TAVI и AVR. Раса / этническая принадлежность были разделены на 2 группы: белые и небелые люди. Социально-экономический статус был классифицирован с использованием медианного дохода домохозяйства, предоставленного ННГ. Индивидуальные сопутствующие заболевания при госпитализации по поводу TAVI и AVR были получены из программного обеспечения Elixhauser для сопутствующих заболеваний 15 (предоставленного NIS) и ранее опубликованных кодов ICD-9-CM (eTable 1 в Приложении).

Первичной конечной точкой была частота впервые возникшей фибрилляции предсердий после TAVI и AVR, которая идентифицировалась с использованием кода диагноза ICD-9-CM 427.3, если она возникала в любом из полей вторичного разряда. Это было сделано при условии, что все вторичные диагнозы фибрилляции предсердий в поле разряда были для новых диагнозов фибрилляции предсердий. Ранее был опубликован подход к выявлению случаев (т. е. впервые возникшей фибрилляции предсердий), которые развиваются во время госпитализации, путем исключения кодов МКБ-9-СМ из поля первичной выписки. 16 ,17 Далее мы изучили факторы, связанные с впервые возникшей фибрилляцией предсердий при госпитализации по поводу TAVI и ПАК. Также оценивались внутрибольничные исходы, включая внутрибольничный инсульт, смертность 18 и продолжительность госпитализации по поводу TAVI и AVR с впервые возникшей фибрилляцией предсердий и без нее. Частота внутрибольничного инсульта определялась с использованием ранее опубликованных кодов МКБ-9-СМ . 18

Исследуемая популяция для анализа в когорте валидации

В соответствии с нашим исследовательским подходом, согласно которому все вторичные диагнозы мерцательной аритмии представляют собой впервые возникшую мерцательную аритмию, с использованием базы данных NIS мы изучили связанные с пациентами госпитализации (т. е. данные VisitLink, которые представляют собой зашифрованный идентификатор человека) из базы данных стационарных пациентов штата Нью-Йорк. (проверочная когорта) с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2014 г. 19 База данных стационарных пациентов штата Нью-Йорк имеет те же элементы данных и структуру данных, что и NIS. Кроме того, база данных стационарных пациентов штата Нью-Йорк имеет уникальный идентификатор присутствия при поступлении, указывающий, присутствует ли каждый диагноз во время поступления или нет. 20 Этот идентификатор позволяет пользователям различать ранее существовавшие состояния и заболевания, возникающие во время госпитализации. Кроме того, подход к выявлению впервые возникшей фибрилляции предсердий с использованием идентификатора, присутствующего при поступлении, ранее был проверен на основе слепого обзора медицинских карт с общим согласием 90% и статистикой κ, равной 0.74. 18

Статистический анализ проводился с 20 августа 2018 г. по 19 марта 2019 г. Все анализы проводились в SAS версии 9.4 (SAS Institute Inc). Все статистические анализы были выполнены в строгом соответствии с рекомендациями Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения и консенсусом экспертов. 21 ,22 Во всех анализах учитывались характер обследования NIS (SURVEYMEANS, SURVEYLOGISTIC и SURVEYFREQ), кластеризация (HOSP_NIS), стратификация (NIS_STRATUM) и веса (DISCWT). 21 ,23

Мы использовали специфичную для исследования иерархическую многомерную модель логистической регрессии для анализа факторов, связанных с впервые возникшей фибрилляцией предсердий среди госпитализаций по поводу TAVI и ПАК. Аналогичным образом, для сравнения внутрибольничных исходов у госпитализированных пациентов, перенесших TAVI с впервые возникшей фибрилляцией предсердий и без нее, использовалось многофакторное логистическое и линейное (по продолжительности пребывания) регрессионное моделирование. Описание статистического анализа приведено в Электронном Приложении 3 в Дополнении.

В анализе для проверки основного исхода мы использовали базу данных стационарных пациентов штата Нью-Йорк (валидационная когорта) для изучения частоты новых случаев фибрилляции предсердий среди госпитализированных пациентов, подвергающихся TAVI и ПАК. Для этого анализа использовались одни и те же критерии включения и исключения.

Всего было выявлено 171480 индексных госпитализаций по поводу TAVI или AVR с использованием процедурных кодов ICD-9-CM (рис. 1).Из них 48715 госпитализаций были по поводу TAVI и 122765 госпитализаций по поводу AVR. Было 24560 госпитализаций по поводу TAVI с впервые возникшей фибрилляцией предсердий и 61530 госпитализаций по поводу ЗАК с впервые возникшей фибрилляцией предсердий. Было 24155 госпитализаций по поводу TAVI без впервые возникшей фибрилляции предсердий и 61235 госпитализаций по поводу ЗАК без впервые возникшей фибрилляции предсердий (рис. 1). Исходные характеристики для госпитализаций TAVI и AVR с впервые возникшей фибрилляцией предсердий описаны в таблице 1.Среди госпитализаций по поводу TAVI и ПАК с впервые возникшей фибрилляцией предсердий по сравнению с госпитализированными без впервые возникшей фибрилляции предсердий была более распространена гемотрансфузия (TAVI, 19,9% против 17,4%; и ПАК, 28,7% против 23,9%). хроническая болезнь почек (TAVI, 37,8% vs 33,5%; и AVR, 16,6% vs 11,5%), хроническая болезнь легких (TAVI, 34,2% vs 32,8%; и AVR, 22,2% vs 20,0%), застойная сердечная недостаточность (TAVI, 8,9% против 7,5%; и ПАК, 1,4% против 1,0%), ишемическая болезнь сердца (TAVI, 68,8% против 67,6%; и ПАК, 40.3% против 32,3%), хирургия клапана в анамнезе (TAVI, 2,5% против 1,4%; и ПАК, 2,3% против 1,7%) и заболевание периферических сосудов (TAVI, 29,5% против 28,0%; и ЗАК, 20,8% против 19,5). %). Более широкое использование трансапикального доступа для TAVI наблюдалось у госпитализаций TAVI с впервые возникшей фибрилляцией предсердий по сравнению с пациентами без впервые выявленной фибрилляции предсердий (17,5% против 14,2%). При госпитализации в ПАК с впервые возникшей фибрилляцией предсердий чаще применяли биопротезы клапана по сравнению с пациентами без впервые выявленной фибрилляции предсердий (69.1% против 61,0%).

Факторы, связанные с впервые возникшей мерцательной аритмией после TAVI и AVR

Выявлена ​​статистически значимая связь между возникновением впервые возникшей фибрилляции предсердий при TAVI и госпитализациями на ПАК с возрастом (за 10 лет), белой расой, хронической болезнью почек на исходном уровне, хроническим заболеванием легких на исходном уровне, застойной сердечной недостаточностью на исходном уровне , и предшествующая история хирургии клапана (eРисунки 1 и 2 в Приложении).Относительный вклад этих факторов в глобальную шкалу Вальда для развития впервые возникшей фибрилляции предсердий был продемонстрирован в виде тепловой карты (рис. 2).

Результаты госпитализаций TAVI

Частота впервые возникшей фибрилляции предсердий составила 50,4% (24560 из 48715 госпитализаций; 95% ДИ, 49.4%-51,4%) среди госпитализаций TAVI. В нескорректированном анализе наблюдалась более высокая частота внутрибольничной смертности от всех причин у госпитализированных по поводу TAVI с впервые возникшей фибрилляцией предсердий по сравнению с пациентами без впервые возникшей фибрилляции предсердий (3,5% против 2,0%) (таблица 1). В многовариантном скорректированном анализе у госпитализаций TAVI с впервые возникшей фибрилляцией предсердий вероятность госпитальной смертности была на 57% выше по сравнению с госпитализацией без впервые возникшей фибрилляции предсердий (отношение шансов 1,57; 95% ДИ, 1.21-2.04; P  < .001) (табл. 2). Нескорректированные и многовариантные скорректированные внутрибольничные исходы госпитализаций TAVI с впервые возникшей фибрилляцией предсердий также сравнивались с госпитализациями TAVI без впервые возникшей фибрилляции предсердий. Госпитализации по TAVI с впервые возникшей фибрилляцией предсердий имели более высокие шансы внутрибольничного инсульта и большую медианную продолжительность пребывания в стационаре по сравнению с пациентами без впервые возникшей фибрилляции предсердий (eAppendix 4 и eTable 2 в Supplement).

Исходы госпитализаций с ПАК

Частота впервые возникшей фибрилляции предсердий среди госпитализаций с ПАК составила 50.1% (61530 из 122765 госпитализаций; 95% ДИ, 49,5%-50,7%). Как было замечено в госпитализациях TAVI, была более высокая частота внутрибольничной летальности от всех причин в госпитализациях AVR с впервые возникшей фибрилляцией предсердий по сравнению с теми, у кого не было впервые выявленной фибрилляции предсердий (1,9% против 1,1%) (Таблица 1). ). В многопараметрическом скорректированном анализе у госпитализаций с ПАК с впервые возникшей фибрилляцией предсердий шансы госпитальной летальности были на 36% выше, чем у госпитализаций без впервые возникшей фибрилляции предсердий (отношение шансов 1.36; 95% ДИ 1,08–1,70; P  = .008) (табл. 2). В нескорректированных и многовариантных скорректированных внутрибольничных исходах, связанных с ЗАК, стратифицированных по впервые возникшей фибрилляции предсердий, мы обнаружили, что госпитализации с ЗАК с впервые возникшей фибрилляцией предсердий имели более длительную среднюю продолжительность пребывания в стационаре, чем госпитализации без впервые возникшей фибрилляции предсердий, но с аналогичными шансами. впервые выявленного внутрибольничного инсульта (eПриложение 5 и eТаблица 2 в Приложении).

Анализ в когорте валидации

В период с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2014 г. в когорте валидационной базы данных стационарных пациентов штата Нью-Йорк было выявлено в общей сложности 6877 индексных госпитализаций по поводу TAVI и AVR, которые соответствовали критериям включения в исследование (таблица 3).Среди этих госпитализаций 1736 были по поводу TAVI и 5141 по поводу AVR. Мы наблюдали, что случаи впервые возникшей фибрилляции предсердий были частыми у госпитализированных пациентов, перенесших TAVI и AVR (14,1% [244 из 1736 госпитализаций] после TAVI и 30,6% [1573 из 5141 госпитализаций] после AVR). Эти показатели дополняют достоверность наших результатов в отношении первичного исхода, поскольку частота новых случаев фибрилляции предсердий из базы данных NIS также была высокой. Мы обнаружили, что вероятность внутрибольничной летальности была выше, а продолжительность пребывания в стационаре была выше в обеих группах TAVI и AVR у пациентов с впервые возникшей фибрилляцией предсердий в базе данных стационарных пациентов штата Нью-Йорк (таблица 3 в Приложении).

Мы обнаружили примерно 50% случаев фибрилляции предсердий во время госпитализаций по поводу TAVI и AVR в большой национальной когорте. В когорте валидации базы данных стационарных больных штата Нью-Йорк частота фибрилляции предсердий составила 14,1% у пациентов, перенесших TAVI, и 30,6% у пациентов, перенесших ПАК. Возникновение впервые выявленной фибрилляции предсердий было связано с неблагоприятным прогнозом при госпитализации как с TAVI, так и с AVR, с увеличением продолжительности пребывания в стационаре и более высокими шансами внутрибольничной летальности как в нескорректированном, так и в скорректированном анализе.Кроме того, в популяции TAVI возникновение впервые возникшей фибрилляции предсердий также было связано с более высокими шансами госпитального инсульта в нескорректированном и скорректированном анализе.

Существует множество возможных механистических объяснений частого возникновения впервые возникшей фибрилляции предсердий после TAVI и AVR. Впервые возникшая фибрилляция предсердий, вероятно, связана с комбинацией субстрата пациента и контекстуально-специфических провоцирующих факторов. 24 ,25 Субстрат пациента отражается в нашем исследовании через более высокие шансы впервые возникшей фибрилляции предсердий с увеличением возраста и большей сопутствующей патологией.Вероятно, в перипроцедурном периоде существует множество идентифицируемых провоцирующих триггеров. Фибрилляция предсердий ранее была связана с гиперадренергическим состоянием в периоперационном периоде, связанным с TAVI и AVR. 26 Это состояние, вероятно, вызвано, помимо прочих факторов, сочетанием боли и травмы миокарда. Начало локального воспаления после операции на аортальном клапане также ранее считалось специфическим фактором возникновения фибрилляции предсердий после ПАК. 27 Травма миокарда и симпатовагальные волокна могут быть причинами этого воспаления. 26 Эти данные свидетельствуют о том, что воспалительный порог, необходимый для возникновения фибрилляции предсердий, вероятно, относительно низок, если впервые возникшая фибрилляция предсердий возникает с такой высокой частотой после чрескожной процедуры, такой как TAVI. Тем не менее, объем воспаления, вероятно, все еще выше при ЗАК, чем при TAVI, поскольку частота фибрилляции предсердий после ЗАК была выше, чем у пациентов, перенесших TAVI в нашей контрольной когорте. Повышенное внутрипредсердное давление и растяжение левого предсердия из-за параклапанной утечки после TAVI или послеоперационной перегрузки объемом также могут спровоцировать впервые возникшую перипроцедурную фибрилляцию предсердий. 6 ,24 Нарушение электролитного баланса, особенно гипокалиемия, в результате применения высоких доз диуретиков после хирургических вмешательств также было связано с возникновением фибрилляции предсердий после ПАК. 28 Наконец, пациенты, перенесшие TAVI или AVR, проводят больше времени перед монитором, что повышает вероятность обнаружения мерцательной аритмии. 25

Существует несколько предложенных механистических объяснений связи между впервые возникшей мерцательной аритмией, инсультом и повышенной смертностью.Biviano et al. 10 ранее показали в своем post hoc анализе PARTNER (Размещение аортального транскатетерного клапана), что в группе пациентов с впервые возникшей фибрилляцией предсердий была более высокая частота имплантации кардиостимулятора после TAVI и дисфункция органов-мишеней после TAVI. Barbash et al. 6 также обнаружили, что пациенты с впервые возникшей фибрилляцией предсердий имели более высокие показатели острого повреждения почек и сердечной недостаточности и большую потребность в искусственной вентиляции легких и гемодинамической поддержке до развития фибрилляции предсердий.В совокупности пациенты могут иметь впервые возникшую фибрилляцию предсердий после ЗАК, поскольку они более физиологически ослаблены, и/или начало фибрилляции предсердий может также представлять группу пациентов, у которых было больше системного инсульта и осложнений от индексной процедуры. Сочетание этих поражений может привести к большему инсульту и смертности.

Наше исследование также дополняет существующую базу литературы, касающуюся впервые возникшей фибрилляции предсердий и ЗАК. Во-первых, мы подсчитали, что частота новых случаев фибрилляции предсердий после ПАК составляет примерно 50% в большой общенациональной когорте.Хотя оценки были разными, частота новых случаев фибрилляции предсердий после TAVI и AVR также была высокой в ​​когорте валидации. Обнаружение в нашей валидационной когорте того, что частота новых случаев фибрилляции предсердий в 2 раза выше у пациентов, перенесших ЗАК, по сравнению с пациентами, перенесшими TAVI, согласуется с предыдущими оценками, полученными в рандомизированных контролируемых исследованиях. 29 -34 Vora et al 9 недавно опубликовали анализ данных Национального общества регистрации сердечно-сосудистых данных торакальных хирургов/Регистр транскатетерной клапанной терапии Американского колледжа кардиологов, который описывает частоту фибрилляции предсердий примерно как 8.4% в популяции пациентов со средним возрастом 84 года, получающих TAVI. Однако мы считаем, что это число мало, учитывая недавние результаты генетического исследования человека, согласно которым риск фибрилляции предсердий в течение жизни составляет 37% среди лиц старше 55 лет. 1 Кроме того, частота фибрилляции предсердий в популяционной когорте пациентов в возрасте 80 лет и старше из популяционной голландской когорты составила 20,7 на 1000 человеко-лет без дополнительных острых триггеров инвазивной процедуры или госпитализации. . 35 Наше исследование показывает, что частота впервые возникшей фибрилляции предсердий высока среди госпитализированных пациентов, перенесших как TAVI, так и ПАК. Наше исследование с более чем 171 000 госпитализаций, насколько нам известно, больше, чем ранее опубликованная серия, в которой описываются клинические характеристики пациентов, у которых развилась фибрилляция предсердий после TAVI 36 -38 и ПАК. 8 ,37 Наше исследование также выявило большее число индексных госпитализаций по сравнению с ранее опубликованным метаанализом. 39 Многочисленные предыдущие исследования ограничены включением пациентов с хронической фибрилляцией предсердий на исходном уровне. 6 ,10 ,40 -43 Мы также установили, что исходная застойная сердечная недостаточность, хроническое заболевание легких и хроническое заболевание почек связаны с развитием впервые возникшей фибрилляции предсердий после TAVI и ПАК.

Наши результаты согласуются с результатами предыдущих отчетов, которые предполагают, что развитие впервые возникшей фибрилляции предсердий после TAVI увеличивает продолжительность пребывания в стационаре, 6 ,26 частоту впервые возникшего инсульта, 36 ,44 ,45 и смертность. 10 ,26 ,38 ,43 Наше исследование также согласуется с предыдущими отчетами, которые предполагают, что развитие впервые возникшей фибрилляции предсердий после ПАК связано с увеличением внутрибольничной летальности. 8 ,9 Наконец, наше исследование повторяет ранее опубликованные данные, свидетельствующие о том, что трансапикальный доступ 36 ,38 и преклонный возраст 37 ,38 связаны с впервые возникшей фибрилляцией предсердий после TAVI.

Наши результаты имеют значительные последствия для общественного здравоохранения, учитывая медицинские и социально-экономические проблемы, которые фибрилляция предсердий и заболевание аортального клапана несут на популяционном уровне. Наше исследование поднимает вопрос о том, как должны быть изменены периоперационные стратегии антикоагулянтной терапии для TAVI и AVR с такой высокой частотой послеоперационной фибрилляции предсердий. Эта проблема подчеркивается относительно высокой вероятностью возникновения внутрибольничного инсульта (особенно после TAVI), которую мы наблюдали в многовариантном скорректированном анализе.Субклинический тромбоз клапанов TAVI также привлек значительное внимание в последнее время и подтверждает необходимость рассмотрения хронической антикоагулянтной терапии после TAVI. 46 ,47 Наконец, принимая во внимание значительное влияние на заболеваемость и смертность пациентов с впервые возникшей фибрилляцией предсердий после TAVI и ПАК, мы согласны с Yankelson et al. мерцательной аритмии на исходном уровне и/или впервые возникшей мерцательной аритмии в схемах оценки стратификации риска для пациентов, перенесших TAVI.Это может повлиять на совместное принятие решений врачом и пациентом, особенно в эпоху, когда предлагаемые федеральные сокращения могут повлиять на устойчивость TAVI. 14

Наше расследование имеет некоторые ограничения. Ограничения крупных стационарных когорт, таких как NIS, хорошо известны. Ошибки кодирования также являются заметной проблемой; мы признаем, что ошибки кодирования могут стирать различие между впервые возникшей фибрилляцией предсердий и преобладающей или предшествующей процедуре фибрилляцией предсердий.Это наиболее очевидно в заметных различиях в частоте возникновения фибрилляции предсердий (особенно после TAVI) между когортой NIS и базой данных штата Нью-Йорк. Различие в оценках заболеваемости может быть объяснено высоким бременем распространенной фибрилляции предсердий в когорте из базы данных штата Нью-Йорк. Тем не менее, одинаковые оценки влияния продолжительности пребывания в стационаре, инсульта и внутрибольничной смертности для обеих когорт означают, что как распространенная, так и возникшая фибрилляция предсердий имеют значительные прогностические последствия.Однако, как мы указывали выше, точность диагностических кодов МКБ-9-СМ для впервые возникшей фибрилляции предсердий с использованием поля вторичного диагноза в НИШ в базе данных штата Нью-Йорк была опубликована и также проверена. 18 Это говорит о том, что пациенты с мерцательной аритмией до госпитализации по индексу, вероятно, должным образом были исключены с использованием наших стратегий поиска данных. Фибрилляция предсердий также могла быть скрытым диагнозом во время госпитализации.Неоднородность определений мерцательной аритмии (т. е. на основе результатов электрокардиограммы в 12 отведениях, лечения или просто кодирования) также является ограничением, и мы не смогли различить продолжительность и подтипы мерцательной аритмии, такие как пароксизмальная или персистирующая. Существует вероятность того, что впервые возникшая фибрилляция предсердий после TAVI и AVR также может быть ограничена продолжительностью госпитализации. Нам удалось зафиксировать только внутрибольничное течение болезни.

Не все случаи впервые возникшей фибрилляции предсердий могут быть клинически значимыми или ассоциироваться с неблагоприятными клиническими исходами.В частности, временной характер инсульта трудно отличить от нашего обсервационного исследования; следовательно, возникновение впервые возникшей фибрилляции предсердий также могло быть связано с возникновением инсульта. Наше исследование имеет ограниченную ценность для определения причинно-следственной связи инсульта с впервые возникшей мерцательной аритмией. В стационарном ведении пациентов, перенесших чрескожное вмешательство, могут быть врожденные предубеждения по сравнению с теми, кто перенес хирургическое вмешательство, которое может изменить частоту инсульта, например назначение новых антикоагулянтов.

В административной базе данных отсутствуют клинические данные по каждому человеку. Таким образом, наше исследование ограничено отсутствием некоторых исходных данных и данных долгосрочного наблюдения из-за характера выборки данных NIS. Это ограничение не позволило включить исходное использование антиаритмических и антикоагулянтных препаратов в когорту исследования и определить, повлияло ли лечение вновь возникшей фибрилляции предсердий с контролем ЧСС, контролем ритма и/или антикоагулянтами на прогноз для пациентов с впервые возникшей фибрилляцией. мерцательная аритмия.Мы также не смогли выявить различия, основанные на использовании различных чрескожных и хирургических протезов, включая выполнение минимально инвазивных хирургических процедур абляции и других хирургических стратегий ушка левого предсердия, направленных на профилактику фибрилляции предсердий.

Наконец, период исследования в этом исследовании был до публикации рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих TAVI и AVR у пациентов со средним и низким хирургическим риском. 29 ,32 Следовательно, процедуры TAVI, скорее всего, были в основном ограничены пациентами с высоким хирургическим риском.Мы также признаем, что трансапикальный доступ в современной практике используется реже, чем в период исследования. Однако, по этой логике, пациенты, перенесшие ПАК, скорее всего, были с низким или промежуточным хирургическим риском. В связи с этим для нас представляет большой интерес тот факт, что среди этих пациентов, перенесших ЗАК, и пациентов с высоким хирургическим риском, перенесших TAVI, по-прежнему наблюдалась значительная частота новых случаев фибрилляции предсердий и неблагоприятных исходов.

Это исследование показало, что впервые возникшая фибрилляция предсердий является частым явлением среди госпитализаций по поводу TAVI и AVR.Впервые возникшая фибрилляция предсердий связана с заметным увеличением продолжительности пребывания в стационаре, частоты инсульта и госпитальной летальности.

Принято к публикации: 21 января 2019 г.

Автор, ответственный за переписку: Панкадж Арора, доктор медицинских наук, отделение сердечно-сосудистых заболеваний, Алабамский университет в Бирмингеме, 1670 University Blvd, Volker Hall B140, Birmingham, AL 35294 ([email protected] uabmc.edu).

Опубликовано в Интернете: 3 июня 2019 г.doi:10.1001/jamainternmed.2019.0205

Вклад авторов: Доктора Калра и Патель имели полный доступ ко всем данным исследования и несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Все авторы.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Калра, Патель, Доши, П. Арора.

Составление рукописи: Калра, Патель, Доши, П. Арора.

Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Патель, Доши.

Получено финансирование: П. Арора.

Административная, техническая или материальная поддержка: Калра, Патель, П. Арора.

Надзор: Калра, Г. Арора, П. Арора.

Конфликт интересов Раскрытие информации: Не сообщалось.

Финансирование/поддержка: Доктор П. Арора получает награду Американской ассоциации кардиологов за развитие карьеры 18CDA34110135. Д-р Пател поддерживается грантом Национального института здравоохранения 5T32HL129948-02.

Роль спонсора/спонсора: Источники финансирования не играли роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

2. Чен ЛИ, Чанг МК, Аллен Лос-Анджелес, и другие; Совет Американской кардиологической ассоциации по клинической кардиологии; Совет по сердечно-сосудистым заболеваниям и уходу при инсульте; Совет по качеству медицинской помощи и исследованию результатов; и Совет по инсульту.Бремя мерцательной аритмии: выйти за рамки мерцательной аритмии как бинарной сущности: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2018;137(20):e623-e644. doi:10.1161/CIR.0000000000000568PubMedGoogle ScholarCrossref 3 января Коннектикут, Ванн Л.С., Альперт JS, и другие; Целевая группа Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Руководство AHA/ACC/HRS 2014 г. по ведению пациентов с мерцательной аритмией: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Общества сердечного ритма. J Am Coll Cardiol . 2014;64(21):e1-e76. doi:10.1016/j.jacc.2014.03.022PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Kirchhof П, Бенусси С, Котеча Д, и другие; Группа научной документации ESC. Рекомендации ESC 2016 года по лечению мерцательной аритмии, разработанные в сотрудничестве с EACTS. Европейское Сердце J . 2016;37(38):2893-2962. doi:10.1093/eurheartj/ehw210PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Frendl Г, Содиксон AC, Чанг МК, и другие; Американская ассоциация торакальной хирургии.Руководство AATS 2014 г. по профилактике и лечению периоперационной фибрилляции и трепетания предсердий при торакальных хирургических вмешательствах. J Торакальный сердечно-сосудистый хирург . 2014;148(3):e153-e193. doi:10.1016/j.jtcvs.2014.06.036PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Barbash ММ, Минха С, Бен-Дор Я, и другие. Предикторы и клинические проявления фибрилляции предсердий у пациентов с тяжелым аортальным стенозом, перенесших транскатетерную имплантацию аортального клапана.  Катетер сердечно-сосудистого вмешательства .2015;85(3):468-477. doi: 10.1002/ccd.25708PubMedGoogle ScholarCrossref 7. Jørgensen TH, Тирегод ГГ, Тарп Дж. Б., Свендсен JH, Сёндергор L. Временные изменения впервые возникшей фибрилляции предсердий у пациентов, рандомизированных для хирургического или транскатетерного протезирования аортального клапана.  Инт Дж Кардиол . 2017;234:16-21. doi:10.1016/j.ijcard.2017.02.098PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Vora АН, Дай Д, Мацуока Р, и другие. Заболеваемость, лечение и связанные с ними клинические исходы впервые возникшей фибрилляции предсердий после транскатетерной замены аортального клапана: анализ из реестра STS/ACC TVT.  JACC Cardiovasc Interv . 2018;11(17):1746-1756. doi:10.1016/j.jcin.2018.05.042PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Biviano АБ, Назиф Т, Дизон Дж, и другие. Фибрилляция предсердий связана с повышенной смертностью у пациентов, перенесших транскатетерную замену аортального клапана: результаты исследования Placement of Aortic Transcatheter Valve (PARTNER).  Интервью Circ Cardiovasc . 2016;9(1):e002766. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.002766PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Уолки Эй Джей, Винер РС, Гобриал Дж. М., Кертис ЛХ, Бенджамин ЭДж. Инцидентный инсульт и смертность, связанные с впервые возникшей фибрилляцией предсердий у пациентов, госпитализированных с тяжелым сепсисом.  ДЖАМА . 2011;306(20):2248-2254. doi:10.1001/jama.2011.1615PubMedGoogle ScholarCrossref 24. Тарантини Г, Моджоли М, Урена М, Ваганян A. Фибрилляция предсердий у пациентов, перенесших транскатетерную имплантацию аортального клапана: эпидемиология, сроки, предикторы и исход. Европейское Сердце J . 2017;38(17):1285-1293.PubMedGoogle Scholar28.Jong ГП, Чен ХИ, Ли С.И., Лю ЮС. Долгосрочное влияние антигипертензивных препаратов на риск впервые возникшей фибрилляции предсердий: продольное когортное исследование.  Hypertens Res . 2014;37(10):950-953. doi:10.1038/hr.2014.104PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Leon МБ, Смит ЧР, Мак М, и другие; ПАРТНЕР Судебные следователи. Транскатетерная имплантация аортального клапана при аортальном стенозе у пациентов, которым противопоказана операция. N Engl J Med . 2010;363(17):1597-1607. doi:10.1056/NEJMoa1008232PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Mack МЮ, Леон МБ, Турани ВХ, и другие; ПАРТНЕР 3 Следователи. Транскатетерная замена аортального клапана баллонно-расширяемым клапаном у пациентов с низким риском [опубликовано онлайн 17 марта 2019 г.]. N Engl J Med . 2019. doi:10.1056/NEJMoa1814052PubMedGoogle Scholar36.Amat-Santos IJ, Родес-Кабау Джей, Урена М, и другие. Заболеваемость, прогностические факторы и прогностическое значение впервые возникшей фибрилляции предсердий после транскатетерной имплантации аортального клапана. J Am Coll Cardiol . 2012;59(2):178-188. doi:10.1016/j.jacc.2011.09.061PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Tanawuttiwat Т, О’Нил БП, Коэн мг, и другие. Впервые возникшая фибрилляция предсердий после замены аортального клапана: сравнение трансфеморального, трансапикального, трансаортального и хирургического доступов. J Am Coll Cardiol . 2014;63(15):1510-1519. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.046PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Mojoli М, Герш БиДжей, Бариоли А, и другие.Влияние фибрилляции предсердий на результаты лечения пациентов с транскатетерной имплантацией аортального клапана: систематический обзор и метаанализ. Am Heart J . 2017;192:64-75. doi:10.1016/j.ahj.2017.07.005PubMedGoogle ScholarCrossref 43. Тарантини Г, Моджоли М, Виндекер С, и другие. Распространенность и влияние мерцательной аритмии у пациентов с тяжелым аортальным стенозом, перенесших транскатетерную замену аортального клапана: анализ из проспективного многоцентрового регистра SOURCE XT.  JACC Cardiovasc Interv . 2016;9(9):937-946. doi:10.1016/j.jcin.2016.01.037PubMedGoogle ScholarCrossref 44. Nombela-Franco Л, Уэбб JG, де Джагер ПП, и другие. Сроки, прогностические факторы и прогностическое значение цереброваскулярных событий в большой когорте пациентов, перенесших транскатетерную имплантацию аортального клапана. Тираж . 2012;126(25):3041-3053. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.110981PubMedGoogle ScholarCrossref .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

*