Разворот это: Недопустимое название — Викисловарь

Содержание

от фигачечной к сознательной работе инженеров / Хабр

Весна 2020 показала, что благодаря DevOps-практикам многие бизнесы смогли

быстро перестроить продукты и перейти в онлайн

, сохранив работоспособность. Оказалось, что от зрелости практик DevOps зависят не только результаты бизнеса, но и само его выживание.

Наши встречи на конференции DevOpsConf концентрировались не только на инструментарии инженеров, а еще и на процессах, для которых эти инструменты нужны. Кажется, этого недостаточно, чтобы бизнес увидел, как извлечь из DevOps максимум пользы для продукта.

Поэтому мы добавили фокус на том, как людям в разных позициях определить, какой зрелости DevOps-практик удалось добиться и как сознательно выбрать цели технического развития в своей организации и команде. Иными словами, я хочу увидеть, где на поле DevOps я сейчас нахожусь, и каков мой следующий шаг.

Основные измеряемые характеристики DevOps — это стабильность работы приложений и производительность IT-команд, от идеи до выкладки фичи на продакшн.

Поэтому мы много говорим о time to market и мониторинге и продолжаем технический трек.

А ещё IT-команды состоят из живых людей, которые не только могут выдавать хорошие KPI, а ещё и делают заведомо полезную работу. Ведь если DevOps-подход завоевал популярность в мире, то, наверное, это кому-то нужно. Для вас мы повстречались с Product Owners и бизнесменами, которые не всегда знают, что такое DevOps (как будто мы знаем :D) и расспросили их о том, что же им важно получить от технарей. В чём эта самая польза.

Первым делом пришлось поменять свой словарь и способ общения. Мы говорили не нашими привычными терминами, а старались использовать язык продактов. Даже в качестве способа общения мы выбрали CustDev-интервью, как и принято в продуктовом мире. Эти интервью подтверждают или опровергают наши гипотезы о том, что же важно в работе над продуктом со стороны бизнеса.

Вот какие гипотезы мы проверяли на встречах:

  • TTM важен для интересов Product Owner-а.
  • Стабильность работы приложения влияет на бизнесовые показатели.
  • Разработчики зачастую не согласны с мнением PO о том, что и как делать.
  • TTM помогает проводить CustDev. Речь не о технике интервью, а о поиске и подтверждении потребностей клиентов и построении компании.

Я беседую через с Zoom со своей давней знакомой, которая убеждена, что человеку, который ни разу в жизни не продавал, нечего делать в профессии Product Owner. Она часто появляется в передачах на радио и ТВ, проводит семинары по своей предметной области. Как только режим самоизоляции был облегчён, они с мужем и ребёнком арендовали дом на берегу великолепного озера и на всё лето переехали жить и работать туда. Её компания почти 20 лет на рынке онлайн-услуг. На первом месте по рейтингам в своей предметной области.

— Скажи пожалуйста, проводишь ли ты специальную работу по сокращению цикла разработки и запуска фич в продакшн в своей команде?

— Ты знаешь, уже нет. Если в 2014 году бутылочным горлышком была производительность айтишников, как разработки с тестированием, так и команды эксплуатации, то уже несколько лет я решаю другую задачу. Как успеть подготовить эксперименты, чтобы команде было, чем заняться (смеётся). Если говорить серьёзно, то сейчас я уверена, что фича будет запущена за срок от шести часов до недели…

— Погоди, 6 часов?! Это…

— От первой беседы с командой до пользователя. Т.е. уже на проде.

— Зачем тебе такая скорость?

— Я не ставила такой цели. Скорее, я склоняюсь к мысли, что это естественное следствие тех изменений в инструментарии разработки и эксплуатации и настройки взаимодействия между командами и мной, как представителем бизнеса.

Мы продолжили беседу, и за следующие полчаса Наталья рассказала, что крупные изменения продукта сейчас проходят гораздо увереннее и спокойнее. Основным фактором такого изменения она называет её уверенность в команде и доверие команды к ней.

Следующий мой звонок — на Пхукет. Игорь переехал туда несколько лет назад и для этого провел не самые простые переговоры со своим работодателем.

Тогда удалённая работа была в диковинку, и все сотрудники работали в офисе в Москве. Сейчас за кадром слышны визги и возня его большой семьи. Его компания тоже лидирует на российском рынке по своему направлению.

— Внезапно я стал экспертом по удалёнке этой весной! (смеётся)

— Расскажи пожалуйста, какие сознательные шаги ты делал для того, чтобы увеличить стабильность работы приложения и зачем?

— Когда мы с техдиром начали эту работу, ещё не были в ходу такие термины, как LTV, customer retention или unit economy. Просто мы представили, что пользователи не очень довольны падением приложения 20% времени…

— Во, NPS!

— Андрей, не было никакого NPS. Сейчас это технологизированный индикатор того, насколько довольны пользователи. Он не покажет мне деньги. Он не покажет, каково отношение затрат на какой-либо проект и отдачи в деньгах от его реализации.

— Тебе именно это отношение важно?

— Мне важен рост аудитории. Т.е. её лояльность и приверженность к моему продукту.

— Что-то ещё? Как маркетинг связан с аптаймом?

— Смотри, «налить трафик» стоит денег. Будь то прямая реклама или SEO оптимизация, органические переходы. Когда в трафик вложены ресурсы, а на стороне приложения он попадает в черную дыру, то это немножечко потери.

— Т.е. для тебя сейчас важно, чтобы приложение было доступно.

— Сейчас я спокоен, потому что наш аптайм — 4,5 девятки. В течение месяца приложение исправно отвечает на 99,995% запросов.

— DevOps сделал своё дело, DevOps может…

— DevOps ещё и не это может. В какой-то момент мы посчитали, что наш способ развития, через изменения в «лаборатории» и проверку на фокус-группах, дороже, чем проверка на малых долях аудитории. Вместо того, чтобы разработать прототип, собрать фокус группу и получить одобрение, а потом на живых пользователях увидеть их разочарование, я могу быстро-быстро проверить три–пять вариантов на 0,1% пользователей и выбрать лучший.

— Т.е. разработчики наговнокодят что-то быстро на костылях, а потом ты выберешь удачный вариант.

— Да, из палок и синей изоленты. (Игорь морщится, потому что я на громкой связи, а рядом дети)

— Я вижу здесь две потенциальных проблемы. Во-первых, разработчики недовольны, что часть их работы будет заведомо выброшена. Во-вторых, те фичи, которые «выстрелили», остаются костылями.

— Поэтому для нас важно управлять техдолгом. Можно сказать, что между бизнесом и IT есть контракт: в течение года не менее 30% времени разработки идёт на разгребание долга. Причём, эти проценты мы считаем совокупно за год. Например, весной 2020 мы перекрыли работу с техдолгом полностью, потому что нам была важна скорость изменения продукта. Нам пришлось искать новые модели использования наших сервисов.

— Значит ли это, что за оставшиеся полгода ребята будут уже 40% времени заниматься рефакторингом, изменением архитектуры и выпиливанием костылей, а также работать с производительностью приложения?

— Абсолютно.

Дальше Игорь рассказал, что у него появилась возможность работать на опережение. Значительная часть задач направлена на освоение новых технологий и интерфейсов. Первые результаты экспериментов уже доступны пользователям, например общение на естественном языке. При этом на сегодняшний день скорее можно говорить о Research части R&D. Компания осваивает технологии заранее, чтобы использовать момент зрелости технологий искусственного интеллекта для получения конкурентного преимущества.

Если говорить об экспериментах, то настройки приложения разделили на три основные группы:

  • Продуктовые. Product owner может включить или отключить фичу, а также раскатать её на заданный процент пользователей или даже конкретный список.
  • Настройки взаимодействия сервисов — это зона ответственности разработчиков.
  • Админские, их крутит команда, которая занимается инфраструктурой.

Любопытно, что первый запрос на разделение настроек пришёл из эксплуатации, когда релизы ещё запускались вручную. 20 релизов в день для изменения настроек — это не то, что радовало админов. Уже когда сервис настроек был готов, то это создало техническую готовность «крутить ручки» владельцам продукта.

Мы также созвонились с ребятами, которые ведут продукт в компаниях, где потенциал для развития DevOps намного больше. Они запускают стартапы или работают на крупного заказчика. Другими словами и больше через боль, они говорили о тех же ценностях для Product Owner-а, что и предыдущие собеседники.

Мы обнаружили, что находки нашего исследования подтверждают те выводы, которые есть в в отчете Google The 2019 Accelerate State of DevOps: Elite performance, productivity, and scaling (версия на русском).

Мы выделили четыре основные ценности для Product Owner-ов при использовании DevOps:

  • Предсказуемость времени реализации фичи и уверенность в качестве софта — это необходимая база для активных экспериментов.
  • Надёжность работы прода = деньги. Когда трафик попадает на работающее приложение, то это не только позволяет рационально использовать бюджет на продвижение, но ещё и повышает лояльность пользователей, а значит и долю на рынке.
  • Скорость экспериментов определяет успех как для стартапа, так и для бизнеса со зрелым продуктом. Если стартапу важно быстро обнаружить предпочтения пользователей и удачные ответы на них, то зрелому продукту нужно удержание пользователей, стабильность массовой выручки и research — работа на будущее технологий.
  • Доверие к разработчикам и взаимное доверие разработчиков к продакту. Партнёрские отношения между IT подразделением и бизнес юнитами, когда заключается «контракт» о способах взаимодействия и этот договор исполняют обе стороны. В терминах DevOps это управление техдолгом, поддержка кода в порядке и вовлечение команды в интерес своих пользователей.

Поэтому на конференции поговорим как о важных технических темах, так и о новых. Например, про доверие расскажет Алексей Пикулев, который готовит воркшоп по диагностике и развитию доверия. Продолжим исследовать инженерные практики и инструменты, а также организацию процессов. Коммуникацию бизнеса с командой и между командами будем обсуждать на уже традиционном процессном треке конференции.

Ребята, не беспокойтесь о том, будет ли на конференции по-прежнему много технических докладов. Потому что мы, члены программного комитета, любим системных администраторов и DevOps-инженеров, которых нет. И даже сами ими являемся.

Большинство активностей на конференции сделаем интерактивными, потому что говорящих голов достаточно в интернете. Ведь каждый сознательный инженер может не только найти видео докладов по нужной ему тематике, но и прочитать статьи (например, статьи по следам всех DevOpsConf в профиле Александра Титова).

Наша цель этой осенью дать каждой компании возможность высадить виртуальный десант из Product Owner-ов, техлидов и инженеров всех мастей. Так, чтобы IT-спецназ сориентировался на местности и вернулся в работу с разработанным планом захвата Вселенной!

В следующих статьях расскажем про CTO, разработчиков и безопасников — зачем конференция им.

DevOps Live пройдет онлайн — 29-30 сентября и 6-7 октября 2020. В онлайне будет всё, за что сообщество любит наши конференции, и при этом мы вместе исследуем новые возможности онлайна.

Пока до конференции есть немного времени — подписывайтесь на рассылку: будем присылать письма с новостями о программе, анонсами докладов (и расшифровками с прошлых конференций), а также с разными сюрпризами. И подавайте заявки на доклады или мастер-классы, если хотите повлиять на развитие DevOps в России. А если вы продакт, которому весь этот DevOps только мешает, напишите в комментариях, как вам удается держаться на плаву.

Косачев рассказал подробности разворота над Атлантикой

  © пресс-служба Совета Федерации

23 года назад, 24 марта 1999 года, войска НАТО начали бомбардировки Югославии. Премьер-министр России Евгений Примаков, направлявшийся в тот день с визитом в США, распорядился развернуть самолет над Атлантическим океаном и вернуться в Москву. Тот легендарный эпизод вошел в историю под названием «Разворот над Атлантикой». Заместитель председателя Совета Федерации Константин Косачев, тогда летевший с Примаковым в одном самолете в качестве его помощника по международным вопросам, рассказал RT, почему премьер-министр принял такое решение, а также раскрыл другие подробности того дня.

Сенатор рассказал, что Примаков решил развернуть самолет после звонка вице-президента США Альберта Гора, в котором тот заявил о скором начале бомбардировок Белграда. Предварительно премьер-министр получил согласие президента России Бориса Ельцина, которому пришлось звонить посреди ночи. Быстрому возвращению в Москву могла помешать только нехватка топлива, но оно оказалось в нужном количестве, вспоминает Косачев. В тот момент на борту также находились замминистра иностранных дел Георгий Мамедов, курировавший отношения России с США, генеральный директор ИТАР-ТАСС Виталий Игнатенко и еще около 100 человек.

Примаков был приятно удивлен реакцией делегации, встретившей его слова о возвращении в столицу аплодисментами. «Это было такое единодушное одобрение этой принципиальной позиции, несмотря на усталость, несмотря на желание побыстрее завершить полет. Все понимали, что это история и что история творится на их глазах», — рассказал сенатор. В общей сложности полет занял 26 часов.

«С моей точки зрения, это абсолютно точно поворотная точка и в прямом, и в переносном смысле в отношениях России и Запада. Это обозначение нами категорического несогласия с линией Запада на выстраивание однополярного мира», — отметил Косачев. В конечном итоге это предопределило весь дальнейший ход событий. «Тогда из этой точки мы могли бы выйти, сохранив все-таки доверие друг к другу, сохранив партнерство в тех вопросах, которые объединяют Россию и Запад. Но мы продолжили движение в противоположных направлениях по той причине, что Запад никоим образом не пересмотрел свою линию в отношении окружающего мира, в отношении Российской Федерации, а во многих ситуациях просто-напросто усугубил. Вот так проходил этот важнейший сюжет в современной истории международных отношений», — отметил сенатор.

Глава Россотрудничества Евгений Примаков рассказал, что его дедушка Евгений Максимович Примаков не считал свой поступок экстраординарным. «Я не мог продолжать эту поездку и поэтому вернулся», — рассказывал премьер-министр внуку.

Читайте также:

• Косачев: НАТО пытается «обнулить» память европейцев о бомбардировке Югославии • Володин: Россия 23 года назад не смогла помочь Югославии, но сейчас ситуация изменилась

Что такое разворот цены в трейденге?

Разворот — это изменение направления цены актива. Разворот может произойти как вверх, так и вниз. После восходящего тренда разворот будет в сторону понижения. После нисходящего тренда произойдет разворот вверх. Разворот основывается на общем направлении цены.

Определенные индикаторы, такие как скользящая средняя , осциллятор или канал, могут помочь в выявлении тенденций, а также в обнаружении разворотов. Разворот можно сравнить с прорывами.

Что вам говорит разворот?

Развороты часто происходят при внутридневной торговле и происходят довольно быстро, но они также происходят в течение дней, недель и лет. Развороты происходят на разных таймфреймах , актуальных для разных трейдеров. Внутридневной разворот на пятиминутном графике не имеет значения для долгосрочного инвестора, который наблюдает за разворотом на дневных или недельных графиках. Тем не менее, пятиминутный разворот очень важен для дневного трейдера.

Восходящий тренд, который представляет собой серию более высоких максимумов колебаний и более высоких минимумов, превращается в нисходящий тренд, переходя в серию более низких максимумов и более низких минимумов. Нисходящий тренд, представляющий собой серию более низких максимумов и более низких минимумов, переходит в восходящий тренд, переходя в серию более высоких максимумов и более высоких минимумов.

Тенденции и развороты могут быть идентифицированы только на основе действия цены , как описано выше, или другие трейдеры предпочитают использовать индикаторы. Скользящие средние могут помочь обнаружить как тренд, так и развороты. Если цена выше растущей скользящей средней, тренд идет вверх, но когда цена опускается ниже скользящей средней, это может сигнализировать о потенциальном развороте цены.

Линии тренда также используются для определения разворотов. Поскольку восходящий тренд приводит к более высоким минимумам, линия тренда может быть проведена вдоль этих более высоких минимумов. Когда цена опускается ниже линии тренда, это может указывать на разворот тренда.

Если бы развороты было легко обнаружить и отличить от шума или коротких откатов, торговля была бы легкой. Но это не так. Независимо от того, используется ли цена или индикаторы, возникает много ложных сигналов, а иногда развороты происходят так быстро, что трейдеры не могут действовать достаточно быстро, чтобы избежать больших потерь.

Пример использования разворота цены в трейдинге

График показывает восходящий тренд, движущийся вместе с каналом , с более высокими максимумами и минимумами. Цена сначала вырывается из канала и ниже линии тренда, сигнализируя о возможном изменении тренда. Затем цена также делает более низкий минимум, опускаясь ниже предыдущего минимума в рамках канала. Это еще раз подтверждает разворот вниз.

Затем цена продолжает снижаться, делая более низкие минимумы и более низкие максимумы. Разворот вверх не произойдет, пока цена не достигнет более высокого максимума и более высокого минимума. Однако движение выше нисходящей линии тренда может дать ранний предупреждающий сигнал о развороте.

Что касается восходящего канала, этот пример также подчеркивает субъективность анализа тренда и его разворотов. Несколько раз в пределах канала цена опускалась ниже минимума по сравнению с предыдущим колебанием, но, тем не менее, общая траектория оставалась восходящей.

Разница между разворотом и откатом

Разворот — это изменение тренда цены актива. Откат встречное движение в пределах тренда , который не переломить тенденцию. Восходящий тренд создается более высокими максимумами колебаний и более высокими минимумами колебаний. Откаты создают более высокие минимумы. Следовательно, разворот восходящего тренда не происходит до тех пор, пока цена не достигнет более низкого минимума на временном интервале, за которым наблюдает трейдер. Разворот всегда начинается как потенциальный откат. Когда он начнется, неизвестно, каким он в конечном итоге окажется.

Ограничения в использовании разворотов

Разворот — это факт жизни на финансовых рынках. Цены всегда разворачиваются в какой-то момент и со временем будут иметь несколько разворотов вверх и вниз. Игнорирование разворотов может привести к большему риску, чем ожидалось. Например, трейдер считает, что акция, стоимость которой выросла с 4 до 5 долларов, имеет все возможности для того, чтобы стать намного более ценной. Они пошли вверх по тренду, но сейчас акции падают до 4, 3, а затем до 2 долларов. Признаки разворота, вероятно, были очевидны задолго до того, как акция достигла отметки в 2 доллара. Вероятно, они были видны до того, как цена достигла 4 долларов. Следовательно, наблюдая за разворотами, трейдер мог зафиксировать прибыль или удержаться от теперь проигрышной позиции.

Когда начинается разворот, неясно, разворот это или откат. Когда становится очевидным, что это разворот, цена, возможно, уже переместилась на значительное расстояние, что привело к значительным убыткам или эрозии прибыли для трейдера. По этой причине трейдеры по тренду часто выходят, когда цена все еще движется в их направлении . Таким образом, им не нужно беспокоиться о том, является ли движение против тренда откатом или разворотом.

Ложные сигналы тоже реальность. С помощью индикатора или ценового действия может произойти разворот, но затем цена немедленно возобновит движение в направлении предыдущего тренда.

 

 Ключевые моменты
  • Разворот — это когда направление ценового тренда изменилось с повышения на снижение или наоборот.
  • Трейдеры пытаются выйти из позиций, которые выровнены с трендом до разворота, или они выйдут, как только увидят, что разворот происходит.
  • Под разворотами обычно понимаются большие изменения цен, когда тренд меняет направление. Небольшие встречные движения против тренда называются откатами или консолидациями.
  • Когда это начинает происходить, разворот неотличим от отката. Разворот продолжается и формирует новый тренд, в то время как откат заканчивается, а затем цена начинает возвращаться в направлении тренда.

Воронежские маршруты №16В и 49 изменят схему движения

Городской маршрут №16В, который обслуживает ООО «АТП-1», изменит схему движения с 28 марта. Об этом изданию «Время Воронежа» сообщили в компании. Также информация о корректировке маршрута №49 (Воронежпассажиртранс) появилась на сайте Единого оператора городских пассажирских перевозок.

Соответствующие решения утверждены протоколом заседания комиссии по установлению, изменению, отмене муниципальных маршрутов регулярных перевозок городского округа город Воронеж.

С 28 марта будет изменен маршрут №16В, который следовал по направлению «Филиал стоматологической поликлиники №6 – Завод ГОО». Движение будет осуществляться следующим образом: от остановки «Завод ГОО» (ул. Чебышева, д. 9В) по улицам Новосибирская, Лебедева, Ленинский проспект, Остужева, Северный мост, Ломоносова, Московский проспект (разворот в районе дома 151/2), Генерала Лизюкова, Владимира Невского, Новгородская, Беговая, 45 Стрелковой Дивизии, 9 Января до остановки «Филиал стоматологической поликлиники №6» (ул. 9 Января, д. 300Б).

Маршрут №16В в обратном направлении: по улицам 9 Января, 45 Стрелковой Дивизии, Беговая, Новгородская, Владимира Невского, Генерала Лизюкова, Маршала Жукова, бульвар Победы, Московский проспект (разворот в районе дома №109), Московский проспект, Ломоносова, Тимирязева, Березовая роща, Ломоносова, Северный мост, Остужева, Ленинский проспект, Лебедева, Новосибирская, Ростовская, Новосибирская (с заездом на площадку для разворота и стоянки автобусов по адресу Чебышева, 9В).

Также на сайте Единого оператора городских пассажирских перевозок (ЕОГПП) сообщается об изменении с 28 марта маршрута №49. Движение автобусов будет направлено по следующим пунктам: от остановки «Завод ГОО» по улицам Новосибирская, Лебедева, Ленинский проспект, Героев Стратосферы, Вогрэсовский мост, 20-летия Октября, Кирова, площадь Ленина, улица Платонова, Университетская площадь, улица Плехановская, Московский проспект до остановки «Студ. городок ВПИ». И в обратном направлении: Московский проспект, улица Плехановская, площадь Ленина, улица Кирова, 20-летия Октября, Вогрэсовский мост, улица Лебедева, Новосибирская, Ростовская, Новосибирская (с заездом на площадку для разворота и стоянки по адресу: ул. Чебышева, 9В).

Кроме того, по данным ЕОГПП, с 22 по 29 марта временно изменится путь следования маршрута №65. Автобусы будут двигаться по улице Новосибирской, не поворачивая на улицу Саврасова. Это связано с проведением работ на теплотрассе.

Автор: Анна Сергеева

«Александр Лукашенко сейчас делает разворот на Запад»

Александр Лукашенко в преддверии выборов выступил с обращением к депутатам парламента и гражданам страны. Во Дворце республики в Минске собрались 2,5 тыс. человек. Белорусский лидер начал с международной ситуации и заявил, что планета постепенно скатывается в пропасть, указав на торговые конфликты, гонку вооружений и застарелые конфликты. Особое внимание Лукашенко уделил российской тематике. Президент заявил, что Россия «боится потерять» Белоруссию, которую он назвал единственным союзником Москвы. Он подчеркнул, что Россия «всегда будет союзником» Белоруссии, «кто бы ни был у власти». Обращение Александра Лукашенко в эфире “Ъ FM” прокомментировал белорусский политолог и экономист Дмитрий Болкунец.

— Дмитрий Викторович, давайте вместе попытаемся расшифровать, что за послание Александр Лукашенко нам всем отправляет. С одной стороны, говорит, что всегда у нас будут самые дружественные отношения, и, вообще, Белоруссия — главный союзник Москвы. С другой стороны,— Москва променяла братские отношения на партнерские, и в целом ведет себя не очень. Как это расценивать, особенно на фоне скандала с задержанными под Минском россиянами?

— С самого начала вся предвыборная кампания Александра Лукашенко проходит в антироссийском русле — это скандал с арестом граждан России, это захват российского «Белгазпромбанка», это постоянные обвинения, которые звучат в эфирах белорусских телеканалов в том, что Россия якобы вмешивается в президентские выборы в Белоруссии. Сейчас Александр Лукашенко более корректно говорит, но, в принципе, посыл понятен. Надо понимать, что Лукашенко сейчас делает разворот на Запад. Я обращу внимание, что это послание во многом предвыборное — это раз, во-вторых, Лукашенко пытается показать, что Белоруссия — единственная страна в мире, которая не пострадала от коронавируса, у которой экономика не упала. Во всем мире хаос, Европейский союз разваливается, США разваливаются, а единственная светлая страна в мире, которая спокойно развивается,— это Белоруссия, и «если дадите мне шанс переизбраться еще на 5 лет, будем дальше развиваться».

И в Российской Федерации он, конечно, видит стратегического партнера, но ему хотелось бы больше, ему хотелось бы получать экономические и финансовые преференции со стороны России, как он всегда получал, и, видимо, у него сейчас проблема с этим — коммуникация разорвана.

И я думаю, что после президентских выборов странам предстоит нелегкий период переоценки отношений и выработки каких-то механизмов, которые позволят дальше не потерять то, что есть, а попытаться найти консенсус и дальше развиваться.

— Кому это обращение в большей степени адресовано: тем, кто собирается идти голосовать за конкурентов Лукшенко на выборах, или его сторонникам, или Москве?

— Всем. И Москве, конечно, в Москве, я думаю, в прямом эфире внимательно слушают обращение. Я думаю, что, конечно, и элитам белорусским, которые сидят в зале,— это генералы, это чиновники, от которых тоже очень многое зависит. И, конечно, избирателям. Несмотря на то, что в Белоруссии есть особенности избирательной системы, и там все заранее очевидно и предрешено, в то же время есть пласт людей, которые принимают те или иные решения, и Лукашенко боится того, что система может дать сбой и не поддержать его на выборах. Это для него критически важно. И люди видят, что происходит в российско-белорусских отношениях, они понимают стратегическую важность этих отношений. Лукашенко ведь не только про это говорит, он призывает родителей быть внимательными к детям, чтобы дети не выходили на улицы и так далее. Он боится, видимо, еще и протестов, которые могут возникнуть после выборов. Поэтому Александр Лукашенко здесь очень пытается успокоить общество, при этом никакой предвыборной программы на пятилетку он не представил. Сегодня была какая-то программа опубликована, но там набор нескольких тезисов и конкретики нет никакой.

— Если эти тезисы разобрать, какие из них самые значимые, там ведь есть важный пункт про изменение Конституции, например.

— Да. Но пока он даже в послании не сказал, когда он собирается эту реформу проводить. Дело в том, что белорусское общество ждет изменений в Конституции, потому что люди устали от Александра Лукашенко, и они рассчитывают, что будет какое-то переформатирование той политической системы, модели, которая есть. Когда один человек концентрирует всю власть в своих руках, это, мы видим, приводит к определенным сложностям в развитии государства. И то, что предлагают альтернативные кандидаты,— изменения в Конституцию Белоруссии или возвращение Конституции 1994 года вызывает сейчас поддержку общества. И Лукашенко это критикует, но сам не предлагает дату, когда он готов объявить референдум об изменениях в Конституцию. Если бы он сейчас сказал, что в сентябре объявляет этот референдум, я думаю, что зал встал бы и хлопал стоя, принял бы очень позитивно этот сигнал.

Но Лукашенко будет тянуть, думаю, до четвертого года своего правления, а в 2024 году будет изменять Конституцию, может быть, а может, будет снова тянуть.

Если он сейчас скажет про изменения в Конституцию,— это будет попытка успокоить общество. «Дайте мне еще пять лет, а потом, может быть, к концу пятилетки будем менять Конституции»,— вот такой посыл.

— То есть программы у него внятной нет и в ближайшие пять лет он просто будет точно так же президентствовать, как и прежде и никаких изменений не будет?

— Да, как было. И, самое главное, у Белоруссии нет ресурсов, сегодня Лукашенко об этом сам сказал: «Не ждите инвестиций из-за рубежа, потому что в других странах кризис, никаких денег из-за рубежа не поступит в страну, даже если придут альтернативные кандидаты, поэтому будем рассчитывать на свои ресурсы». А в этих условиях, конечно, ситуация экономическая в Белоруссии будет не самая хорошая.

— А какая часть обращения Лукашенко была адресована протестующим? И военных сборов после выборов,— что это, попытка как-то запугать людей и сказать им, не нужно на улицу выходить?

— По поводу военных сборов: поступает информация, что в военкоматы 10 числа призывают молодых людей до 35, а может, и больше лет, экстренно всем повестки рассылают,— это попытка белорусских властей сбить накал возможных протестов сразу после выборов. Это в Витебской и Могилевской областях происходит. Может быть, это также попытка немножко запугать, но скорее больше изолировать граждан, чтобы они были где-то близко к армии, в военкоматах находились. Да, посыл части послания направлен, в том числе протестующим, чтобы они как-то поддержали в последний момент,— люди же часто принимают решение в последний момент. Поэтому Лукашенко это послание делает за несколько дней до выборов, хотя это, я считаю, нарушение белорусской Конституции, это нигде не предусмотрено, это использование служебного положения в предвыборных целях. Но он, конечно, пытается успокоить общество, и он, конечно, боится протестов, потому что за последние 10 дней в разных городах страны Белоруссии на улицах было больше 200 тыс. человек. Это феноменальная история в белорусском политическом процессе, и как это все развернется в ближайшие дни, сказать очень сложно. Поэтому все, конечно, будет зависеть от того, как поведет себя система и как поведут себя граждане 9-10 и в другие дни.

— Сегодня стартовало досрочное голосование. Как растянутое во времени голосование может отразиться на результатах?

— Традиционно на досрочное голосование приходит где-то 35-40% граждан, на президентских и парламентских выборах, поэтому, я думаю, здесь все отлажено, и те же цифры сохранятся. Но все-таки я вижу, что большая часть граждан собираются приходить в основной день голосования.

Большую роль сыграет онлайн-платформа «Голос», которую запустили штабы объединенных кандидатов, туда уже добавилось 700 тыс. человек, и они планируют фотографировать бюллетени и присылать; платформа обнародует данные, видимо, сразу после закрытия избирательных участков.

Конечно, они будут существенно отличаться от того, что обнародует Центральная избирательная комиссия. Я думаю, что эти данные как раз спровоцируют в республике протесты.

— Александр Лукашенко еще несколько слов сказал про задержанных россиян: «Это очень опасный и сильный сигнал. И это все вранье про Стамбул, Венесуэлу, Африку и Ливию. Эти люди дали показания, они были направлены специально в Беларусь, команда была ждать». Для чего эту тему снова поднимать?

— Это для Запада сейчас идет посыл, он хочет обвинить Россию якобы во вмешательстве в президентские выборы. Он делает это сознательно. Он понимает, что, видимо, потребуются разгоны, и он боится санкций со стороны Запада. А так он обвинит Россию в том, что она вмешивалась в президентские выборы. Возможно, в том числе, чтобы санкции против России ввели. Это сознательно делается. Россия не заинтересована в дестабилизации ситуации в Белоруссии. Россия, в первую очередь, заинтересована в том, чтобы в Белоруссии сохранялся порядок и стабильность. У Белоруссии и России открытая государственная граница, и какие-либо майданы либо перевороты, не дай бог, в Белоруссии — это последнее, о чем в Москве думают. Поэтому Лукашенко провоцирует эти истории, и, я считаю, что делает это напрасно.

Беседовала Дарья Надина

Разворот на 2,1% — Ведомости

В начале года мировой рынок взял большой попкорн и колу безо льда и отправился на сеанс новой части многосерийной остросюжетной франшизы «Акционерные войны «Норникеля». Часть, вышедшая в этом году, называется «Норникель: война за дивиденды», в некоторых переводах – «Норникель»: капитальные затраты против дивидендной доходности».

Релиз новой серии был ожидаем – намек на продолжение был сделан еще в 2012 г. Тогда главные герои смогли найти своего белого рыцаря, заключить пакт о ненападении и разойтись по своим активам.

Преданные фанаты эпопеи – те самые, которые ждут окончания титров в надежде, что после них будет намек на сюжет следующей части, – были вознаграждены. После титров самые терпеливые узнали, что пакт не вечный и что священный артефакт под названием «акционерное соглашение» не так прост, как кажется, и явно еще выстрелит в следующих частях. Как известно, ружье просто так на стену не вешают.

И вот прошло почти пять лет. Знающие люди начали что-то подозревать, говорить, привлекать новую аудиторию. Почва для новой части подогрелась, рынок начал роптать. Все начали гадать, кто же будет сценаристом продолжения и какие же новые приключения он для своих героев придумает.

И вот в ноябре 2017 г. вышел долгожданный тизер. Один из главных героев решил поменять стратегию – инвестировать в развитие – и предупредил, что это может привести к временному снижению дивидендных выплат ради светлого будущего. Пока даже новая дивидендная политика не принята, но тревожный саундтрек уже звучит, второй герой сей саги уже медленно и драматично выходит на поле боя, поигрывая ключами от яхты с брелком в виде русской рулетки, а белый рыцарь начинает выказывать недовольство и нетерпение. Он хочет выйти из проекта, роль его утомила, ему хочется лежать на пляже у Мертвого моря и есть фалафель.

С этого момента билеты в зал на премьерный сеанс начали разлетаться, как горячая алюминиевая чушка перед ожидаемым после 23 октября 2018 г. дефицитом.

К 2018 г. зритель, конечно, избаловался – просто корпоративной бойней его не заманишь. Создатели франшизы, разумеется, это учли: в фильме появились новые герои, новые сюжетные линии, модные электромобили, майнинг криптовалют в Сибири, существующий из-за перекрестного субсидирования.

Итак, фильм начался. Зритель оказывается в томной и тревожной атмосфере Высокого суда Лондона, видит уже знакомых ему персонажей. Многие даже остались в прежних пиджаках. В суде решают судьбу 2,1% «Норникеля»: останется ли она у белого рыцаря или перейдет к одному из героев эпопеи? Последний так хотел получить 2,1%, что уже и заплатил, и обустраиваться с новой долей начал. Но не все герои истории согласились. Зритель уже настроился на статичную драму философских монологов, теорий заговора и трактовок жестов героев. Как вдруг включились спецэффекты!

Трампмэн из вселенной супергероев «минфин США» бьет санкциями. Бьет так сильно, что рынок в зрительном зале падает с мест, рассыпает попкорн, разливает колу. Начинается паника, акции падают, цены растут, спекулянты ликуют, привычный порядок рушится как карточный домик от дуновения ветров под названием «кремлевские списки», «восстановление производства первичного алюминия в США», «80% продукции на экспорт», «вторичные санкции», «что делать» и «кто виноват».

Зрители стоя аплодируют сценаристу и на какое-то время совсем забывают об основной сюжетной линии, из-за которой все и затевалось, – «разделяй и властвуй в «Норникеле».

Но вот Трампмэн, взмахнув плащом, уходит в туманную даль, чтобы оттуда править неокрепшими умами через Twitter.

Что же наши герои? Один, который за команду в сине-голубых корпоративных тонах, запускает и закрывает мощности, реализует экологическую программу, утверждает дивиденды – вообще, кажется, чувствует себя неплохо. Даже акции поля боя – «Норникеля» – пришли в норму. Да и оружие против санкций Трампмэна есть – мировое лидерство в производстве палладия. Специальная суперсила, подкрепляемая мировой автомобильной промышленностью.

Второй, что из команды черно-красных, вместе с войском уполз в тень, чтобы зализывать раны и разрабатывать стратегию спасения. Рынок оставлен в тревожном недоумении: лишь иногда ему на расправу выдаются независимые лорды, пояснительные письма из минфина США и новый совет директоров из инженеров с заводов. Иногда в сторону черно-красных летят камни от Лондонской биржи металлов, японских трейдеров, бывших союзников по глиноземным СП.

А зрителей тем временем уже не так просто напугать. Они обновили порции попкорна, кто-то даже взял начос и пива, пока царила паника и можно было купить с дисконтом.

Зрителей возвращают в Высокий суд. Те, кто ближе к экрану, конечно, немного вздрагивают, когда главные герои крупным планом предстают пред очи судьи. Кое-кто уже посмеивается после очередного «я не помню» и «а где тут вопрос?». Кто-то сопереживает глашатаям белого рыцаря, который просто хочет продать по сходной цене надоевший ему пакет и заняться своими делами.

И вот все монологи сказаны. Суд уходит думать. Герои расходятся по своим делам: пристраивать алюминий со складов, проводить чемпионаты по керлингу, переживать кадровые изменения.

Зрителям тем временем показывают прекрасные виды чемпионата мира по футболу, пенсионной реформы, 20% НДС. Но музыка все равно звучит тревожная – все ждут, затаив дыхание.

И вот закадровый томный голос судьи разрезает звенящую от гула кондиционеров жару июньского вечера. «Сделку развернуть. Пакет вернуть», – сказал судья и ушел на заслуженные выходные. 2,1% акций «Норникеля», проданные Романом Абрамовичем и Александром Абрамовым Владимиру Потанину, вернутся обратно продавцам.

Красно-черные вывесили флаг «Всем довольны» и уползли дальше бороться со злостными майнерами в Иркутской области и паковать вещи для переезда на остров Русский.

У лагеря сине-голубых поставили баннер «А у нас МСФО и период молчания. Хорошего всем настроения. Держитесь».

И мгновение остановилось. Рынок колыхнулся на выдохе на пару процентов и замер. Кто-то нервно обернулся, ожидая, может быть, нового появления Трампмэна.

Тревожная музыка. Титры.

В этот раз никто не уходил до окончания титров. И не зря. После них показали судью, уходящего в закат. Он обернулся и бросил: «У вас есть 21 день…»

Продолжение следует.

Разворот тренда: чем ФРС напугала мировую экономику | Статьи

Заседание Федеральной резервной системы на текущей неделе обошлось без сенсаций — базовую ставку в США оставили без изменений, хотя некоторые аналитики ждали ее повышения. Несмотря на это, рынки отреагировали на выступление председателя Джерома Пауэлла весьма нервно. Котировки рынка акций практически повсеместно снизились, зато вверх пошел доллар. О чем именно сообщили миру американские центральные банкиры и почему эта тема является ключевой для всей глобальной экономики в ближайший год — в материале «Известий».

Перед заседанием комитета по открытым рынкам настроения у инвесторов были скорее позитивные. Американские индексы росли более чем на 2%, в России биржа стряхнула с себя геополитические страхи, даже криптовалюты воспрянули после обвала на протяжении нескольких дней подряд. Однако после выхода Пауэлла к прессе настроения тут же поменялись на противоположные.

Джером Пауэлл

Фото: Global Look Press/CNP/AdMedia

Глава ФРС действительно объявил о том, что пока еще не время повышать ставку. Кроме того, он заявил, что начало «тейперинга», то есть прекращения скупки активов ФРС (чем система занимается последние два года), произойдет в марте. Одна хорошая для рынков и экономики новость и одна плохая, но обе уже были заложены в ожиданиях. Помимо этого, однако, случились и заявления, которые можно сравнить разве что с ледяным душем.

Во-первых, изначально ФРС ориентировалась на три или максимум четыре увеличения ставки (со стандартным шагом в 25 базовых пунктов, или 0,25 процентного пункта). Пауэлл же сказал, что на самом деле ставку могут повышать на каждом заседании ФРС. Это означает, что до конца года таких повышений может случиться пять или даже шесть. Причем председатель уклонился от ответа на вопрос о том, с каким шагом будет увеличиваться ставка — то есть он может составить даже 0,5 процентного пункта, что уже неоднократно случалось.

Во-вторых, Пауэлл допустил возможность не только прекращения покупки активов, но и начало их распродажи. И это уже гораздо серьезнее. Сейчас на балансе федералов находится без малого $9 трлн, львиная доля которых приобретена в рамках разных этапов «количественного смягчения», которые начались еще в 2008 году. Это колоссальный навес, который рано или поздно придется убирать, поскольку иначе вообще непонятно, что с ним делать. Разумеется, всё сразу продать нереально, но даже избавление от малой части этих довольно токсичных запасов может произвести неожиданные и не самые приятные последствия. Инвестиционный банк Goldman Sachs прогнозирует, что скорость продаж может составить до $100 млрд в месяц и, таким образом, к середине десятилетия баланс ФРС будет уменьшен до более или менее приемлемых $6 млрд или около 25% ВВП США против почти 40% сейчас.

Почему ФРС готова пойти на такие шаги? Всё дело в перегреве американской экономики. ВВП в прошлом квартале показал рост 6,9% в годовом исчислении, а за весь год — 5,7%. Это рекордный показатель с 1984-го. Но столь бурный подъем, во-первых, был обеспечен эффектом низкой базы после колоссального спада в 2020-м, а во-вторых, находится намного выше долгосрочного потенциального показателя в 2%. Неоправданность столь высокого роста подтверждается инфляцией, которая в начале текущего года превысила 7% — самый высокий результат за 39 лет. Рекордно низкая безработица и высокая инфляция — два явных спутника перегрева.

Здание Федеральной резервной системы

Фото: Global Look Press/Liu Jie

Чем превращение банкиров ФРС в закоренелых монетарных ястребов грозит мировой экономике?

— Слишком сильное ужесточение монетарной политики ФРС (которого пока не ждут) может привести к обвалу финансовых и сырьевых рынков, дефолтам в «слабых звеньях» мировой экономики и возможной рецессии, — отмечает руководитель отдела макроэкономического анализа «Финам» Ольга Беленькая. По ее словам, мировой финансовый кризис 2008 года был спровоцирован ипотечным кризисом в США, в основе которого лежал избыточный долг домохозяйств, дерегулирование финансовых институтов с широким распространением секьюритизации ипотечных кредитов, недобросовестные практики оценки их рисков.

— Триггером же для кризиса стал цикл резкого ужесточения ФРС — процентная ставка была повышена с 1% в 2004 году до 5,25% в 2006 году.

Аналитик считает, что по соображениям финансовой безопасности сейчас такой масштаб повышения ставки представляется немыслимым — на данный момент рынок ожидает на конец этого года ставку ФРС в диапазоне 1–1,25%, к концу 2023 года — 1,75–2%. Это всё еще вполне мягкая денежно-кредитная политика, так как ставка ожидается ниже долгосрочного нейтрального уровня (2,5%), тем более на фоне инфляции, которая сейчас составляет 7%.

Ужесточение финансовой политики США вряд ли приведет к новому кризису, ибо лозунгом регуляторов уже довольно давно является «умеренность и аккуратность», предполагает главный экономист «Эксперт РА» Антон Табах.

— Повышение ставок более быстрыми темпами, чем предполагалось ранее, выглядит более вероятным, но ставка 1,25% при ожидаемой инфляции в 4% — это крайне мало, особенно для тех, кто помнит жизнь до 2008 года, когда сверхнизкие ставки стали нормой. Сокращение баланса в $100 млрд также выглядит завышенным, скорее можно ждать аккуратных продаж в $10–20 млрд и погашений бумаг в портфеле ФРС на $30–40 млрд в месяц. Причем всё будет делаться с оглядкой на финансовые рынки.

Масштабы и природа изменений в денежно-кредитной политике сейчас совсем не те, что были в 1979 или же 2008 году, и цель всех действий — «стравить» инфляцию, не допустив кризиса, добавил аналитик.

Фото: РИА Новости/Брайан Смит

Тем не менее, по его словам, под раздачу могут попасть и российские рынки — из-за возможного снижения экспортных цен.

— В прошлом они, как правило, падали при укреплении доллара и росте ставок по нему, хотя сейчас рынок двигают другие факторы. На рынки в целом — и акций, и облигаций — геополитические риски оказывают куда больший негативный эффект, чем рост стоимости фондирования на 1,25% годовых: у нас ЦБ сильно нарастил ставки, и сейчас ставки по ОФЗ настолько выше, чем по американским и европейским ценным бумагам (и значительно выше местной инфляции), что рост американских ставок не окажет большого эффекта на экономику России.

По словам Беленькой, основные риски финансового ужесточения связаны с тем, что быстрое сворачивание монетарных стимулов, повышение доходностей в развитых экономиках может усилить волатильность сырьевых и финансовых рынков, приводить к временным оттокам капиталов из рисковых активов.

— Экстремально благоприятные для финансовых рынков условия 2020–2021 года начнут меняться, огромный прилив ликвидности, который «поднимал все лодки», сменится ее сокращением. А это может быть чувствительно после бурного роста рынка активов в два предыдущих года и на фоне роста глобальной долговой нагрузки в 2020 году до рекордных со времен Второй мировой войны значений. Наиболее чувствительными к процессу могут стать развивающиеся экономики, особенно с высоким уровнем валютного долга.

Собеседница «Известий», впрочем, заметила, что к России эти риски относятся в меньшей степени, чем к другим схожим странам, ведь весь внешний долг России меньше международных валютных резервов, а у страны рекордный профицит счета текущих операций, низкий госдолг и высокие процентные ставки по рублевым активам. Возможно, усиление оттока капитала с развивающихся рынков затронет и Россию, но сейчас он гораздо более чувствителен к геополитическим факторам.

Быстрая и устойчивая отмена лечения тикагрелором — интервенционное исследование

Вклад в литературу:

Исследование REVERSE-IT показало, что бентрацимаб (PB2452), рекомбинантное моноклональное антитело IgG1, которое обращает действие тикагрелора, является безопасным и эффективным средством быстрого устранения антитромбоцитарного действия тикагрелора у пациентов, перенесших срочные операции/процедуры, или с большим кровотечением.

Описание:

Цель исследования состояла в том, чтобы оценить безопасность и эффективность бентрацимаба (PB2452) в отношении устранения антитромбоцитарного эффекта тикагрелора у пациентов, нуждающихся в срочном хирургическом вмешательстве или процедуре, или с большим кровотечением.

Дизайн исследования

Пациенты, нуждавшиеся в срочной операции или процедуре (n = 142) или с массивным кровотечением (n = 8), были включены в открытое исследование с одной группой.

  • Общее количество зарегистрированных: 150
  • Продолжительность наблюдения: 48 часов
  • Средний возраст: 65 лет
  • Процент женщин: 23%

В 1-й день пациенты получали внутривенную (в/в) инфузию: начальную в/в болюсную дозу 6 г вводят в течение 10 минут для быстрого восстановления, затем сразу же вводят 6 г в/в нагрузочной инфузии в течение 4 часов, а затем в/в поддерживающую инфузию 6 г. более 12 часов (всего 18 г).Более высокая доза 36 г может быть использована у пациентов с потенциальным лекарственным взаимодействием в результате недавнего одновременного применения умеренных или сильных ингибиторов CYP3A с тикагрелором.

Критерии включения:

  • Последняя доза тикагрелора в течение 3 дней
  • Возраст ≥18 лет
  • Пациенты, нуждающиеся в срочном хирургическом вмешательстве или процедуре (когда с медицинской точки зрения не рекомендуется либо срочное вмешательство при нарушении гемостаза, либо отсрочка срочной процедуры на 3 или более дней в соответствии с указаниями на этикетке тикагрелора из-за высокого риска кровотечения) или с большим кровотечением

Критерии исключения:

  • Известная чувствительность или противопоказания к PB2452 или любому из его вспомогательных веществ
  • Пациенты, у которых отмена тикагрелора не считается срочной (e.g., пациенты со стабильными или неострыми состояниями, у которых низкий гемоглобин из-за хронического слабовыраженного желудочно-кишечного кровотечения или у которых есть стабильное, отдаленное или бессимптомное внутричерепное кровоизлияние)
  • Пациенты, которые, как ожидается, клинически не подлежат спасению, например, пациенты с внутричерепным кровоизлиянием по шкале комы Глазго ≤8, или с объемом внутримозговой гематомы> 60 см3, или пациенты с обширным сепсисом
  • Известное использование клопидогреля, прасугреля или тиклопидина в течение 5 дней после введения исследуемого препарата; известное использование ингибиторов антитромбоцитарного гликопротеина IIb/IIIa или кангрелора в течение 5 периодов полувыведения после ожидаемого введения исследуемого препарата; или известное использование варфарина, ривароксабана, апиксабана или эдоксабана в течение 5 периодов полувыведения или ожидаемого введения исследуемого препарата
  • Известный недавний прием (<5 дней) витамина К, концентрата протромбинового комплекса, рекомбинантного фактора VIIa, переливания цельной крови или плазмы, идаруцизумаба или андексанета альфа (фактор свертывания Ха [рекомбинантный], инактивированный-жзо)

Другие характерные особенности/характеристики:

  • Белая раса: 83%
  • Расчетная скорость клубочковой фильтрации <60: 21%
  • Время от последней дозы тикагрелора 0-1 день: 71%, 2 дня: 20%

Основные выводы:

Это был предварительный промежуточный анализ для ускоренного утверждения регулирующими органами. Первичная конечная точка реверсирования, минимальный % ингибирования VerifyNow PRU в течение 4 часов после начала приема бентрацимаба, была успешно достигнута (<-50%, p <0,001). PRU увеличились с исходного уровня <100 до >200 в течение 5-10 минут с устойчивым увеличением на 4 часа и, по-видимому, сохранялись в течение 24 часов (p <0,001 для всех изученных временных точек). Это также было подтверждено с помощью анализа индекса реактивности тромбоцитов (PRI) VASP. Результаты ингибирования тромбоцитов были одинаковыми для пациентов, нуждающихся в неотложной операции/процедуре, или с большим кровотечением.

  • Подтвержденный гемостаз (n = 113; когорта хирургов): 100% (у 66,4% было легкое кровотечение по GUSTO, у 33,6% было среднее кровотечение по GUSTO, без сильного кровотечения)
  • Общая смертность: 2,8%

Отсутствовали признаки активности рикошета тромбоцитов, измеренные по P-селектину и среднему объему тромбоцитов.

Интерпретация:

Результаты этого исследования III фазы показывают, что бентрацимаб (PB2452), антигенсвязывающий фрагмент рекомбинантного моноклонального антитела IgG1, который с высокой аффинностью связывается с тикагрелором и его активным метаболитом (AR-C124910XX), безопасен и эффективен для устранения антитромбоцитарного эффекта. тикагрелора.Реверсия отмечалась в течение 5 минут, а продолжительность реверсии зависела от времени инфузии. В большинстве случаев был достигнут эффективный гемостаз и не было отмечено рикошетного повышения активности тромбоцитов.

Не ожидается, что этот препарат будет работать против клопидогрела и прасугрела, которые являются необратимыми ингибиторами рецепторов P2Y12.

Каталожные номера:

Представлено доктором Дипаком Л. Бхаттом на виртуальных ежегодных научных сессиях Американской кардиологической ассоциации (AHA 2021), 15 ноября 2021 г.

ключевые слова: Острый коронарный синдром, AHA21, AHA21, AHA Ежегодные научные занятия, Антиколагулянты, Антитела, моноклональные, широко нейтрализующие антитела, сердечные хирургические процедуры, Средстваргические мероприятия, Клопидогрел, наркомании, кровоизлияние, кровоизлияние, Hemostasis, Immunoglobulin G, средний объем тромбоцитов, ингибиторы тромбоцитов, Prasugrel Hydrochloride, TICAGRELOR


< Вернуться к списку

РЕВЕРС-ИТ | PhaseBio

Бентрацимаб (ранее PB2452) изучался в клинических испытаниях Фазы 1, Фазы 2 и Фазы 3 и продемонстрировал способность приносить спасительную терапевтическую пользу за счет немедленного и устойчивого изменения антитромбоцитарной активности тикагрелора, потенциально смягчая опасения, связанные с риск кровотечения, связанный с применением антиагрегантов. Кроме того, в трансляционном исследовании бентрацимаб добился эквивалентной реверсии патентованного тикагрелора и нескольких дженериков тикагрелора.

BentraCimab в настоящее время в концепном клиническом развитии в Reverse-It ( R APID и Sustain E D Re Vers Al TicaGr E Lor — I вмешательство T риал) суд. REVERSE-IT — многоцентровое открытое проспективное исследование с одной группой 3 фазы, предназначенное для изучения отмены антитромбоцитарных эффектов тикагрелора и бентрацимаба у пациентов с неконтролируемым большим или опасным для жизни кровотечением или нуждающихся в срочном хирургическом вмешательстве. или инвазивная процедура.В августе 2021 г. была завершена регистрация для участия в промежуточном анализе исследования фазы 3 REVERSE-IT, а основные данные были представлены в ноябре 2021 г. Промежуточные результаты исследования REVERSE-IT показали:

человек.
  • Бентрацимаб достиг первичной конечной точки восстановления с немедленным и устойчивым устранением антитромбоцитарного действия тикагрелора как у хирургических пациентов, так и у пациентов с кровотечениями;
  • Сопутствующая первичная конечная точка клинического гемостаза, достигнутая более чем у 90% пациентов;
  • Бентрацимаб хорошо переносился, серьезных нежелательных явлений, связанных с приемом препарата, не наблюдалось.

Ожидается, что данные испытаний фазы 2B и фазы 3 лягут в основу подачи BLA на ускоренное утверждение, которое в настоящее время готовится и запланировано на середину 2022 года.

PhaseBio также завершил регистрацию в исследовании фазы 2B по состоянию на август 2021 года. Исследование фазы 2B было разработано в дополнение к результатам безопасности и эффективности, включенным в запланированный BLA. Основные результаты были опубликованы в ноябре 2021 года.

Для получения дополнительной информации посетите:

Бентрацимаб (PB2452) для лечения тикагрелором пациентов с неконтролируемым обильным или опасным для жизни кровотечением или требующих срочной хирургической или инвазивной процедуры — просмотр полного текста

7 9300 9300172    [email protected]    9    [email protected]   
Providence St.Медицинский центр Джуда
FullerTon, California, США, 92835
Контакт: Maria Diosdado 714-446-5177 [email protected]
Главный следователь: Гарри Пельсид, MD
Medstar Scyald Research Институт
Вашингтон, округ Колумбия, США, 20010
Контактное лицо: Терри Мориарти, MSN, RN    202-877-3657    Тереза[email protected]   
Главный исследователь: Муниш Гоял, доктор медицины         
Баптистский медицинский центр
Джексонвилл, Флорида, США, 32207
Контакт: Нэнси Эбрео 904-202-7063 [email protected]
Главный следователь: Ricardo Hanel, MD, Phd
Университет Здоровье Флориды, Джексонвилл
Джексонвилл, Флорида, США, 32209
Контактное лицо: Francesco Franchi, MD    904-244-2060    [email protected]   
Главный исследователь: Франческо Франки, доктор медицины         
Клиника Майо
Джексонвилл, Флорида, США, 32224
Контакт: Rosita Almira 904-953-7533 [email protected]
Главный следователь: Lauren K NG, MD
Межкластественная медицинская группа , Инк.
Sarasota, Флорида, США, 34239
Контакты: Jeanette Wilson 941-404-4390 [email protected]rcoastalmedical.com
Главный следователь: Mauricio Concha, MD, MHS
Университет Айовы Больницы и клиники
Айова-Сити, Айова, США, 52242
Контактное лицо: Кэти Фэрфилд    319-384-8335    [email protected]   
Главный исследователь: Дана Кинг, доктор медицинских наук         
Университет Кентукки
Lexington, Kentucky, Соединенные Штаты, 40536
Контакт: Дженнифер Isaacs 859-323-4738 [email protected]
Главный следователь: Ахмед Абдель-Латиф, MD
Ochsner LSU Health Shreveport
Шривпорт, Луизиана, США, 71103
Контактное лицо: Анджела П.Корнелиус, доктор медицины, FACEP    318-626-2325    [email protected]   
Главный исследователь: Анжела П. Корнелиус, доктор медицины, FACEP         
White Oak 7 Medical Center
Серебряная весна, Мэриленд, США, 20904
Контакты: Энтони Рондин, MD 202-524-4200 [email protected]
Главный следователь: Энтони Рондин, MD
Генри Форд Больница
Детройт, Мичиган, США, 48202
Контактное лицо: Ромуальдо Анког    313-916-1011    [email protected]   
Главный исследователь: Джеффри Джонсон, доктор медицины         
Beaumont Hospital, Royal Oak
Royal Oak, Michigan, Соединенные Штаты, 48073
Контакты: Carol Carrark, MD 248-898-3080 [email protected]
Главный следователь: Carol Clark, MD
Больница Северного Канзас-Сити
Норт-Канзас-Сити, Миссури, США, 64116
Контактное лицо: Дайан Крюгер-Сарджент    816-691-5373    [email protected]   
Главный исследователь: Zafir Hawa, MD         
Cox Medical Centers
Springfield, Миссури, США, 65807
Контакт: Джессика Ratcliff, MS, CCRC 417-631-0214 [email protected]
Главный следователь: Тимоти Вудс, MD
Университет Восточной Каролины
Гринвилл, Северная Каролина, США, 27834
Контактное лицо: Эллисон Мейнхарт    910-279-1703    [email protected]   
Главный исследователь: Jennifer Stahl, MD         
Duke Heart Center at Southeastern Health
Lumberton, Северная Каролина, США, 28358
Контакт: Уильям Герцог, MD 910-272-7241 [email protected]
Главный следователь: Уильям Герцог, MD
Медицинский центр Сэнфорда Фарго
Фарго, Северная Дакота, США, 58104
Контактное лицо: Лия ​​Хустад    701-417-2002    [email protected]   
Главный исследователь: Ментор Ахмети, доктор медицинских наук         
Клинический научно-исследовательский институт Вознесения Св. Иоанна
Tulsa, Oklahoma, Соединенные Штаты, 74104
Контакт: Stacie Merritt, MSN, RN-BC 918-744-3426 [email protected]
Главный следователь: Майкл Чарльз, MD
Больница общего профиля Аллегейни
Питтсбург, Пенсильвания, США, 15212
Контактное лицо: Susan Hebda    412-491-1384    [email protected]   
Главный исследователь: Джон О’Нил, доктор медицины         
Медицинский центр Crozer Chester
нагорье, Пенсильвания, США, 19013
Контакт: Кристина Максвелл, кандидата докторской кабинеты@gnineurol.org
Главный следователь: MANDY Binning, MD
JPS Sideal
Форт-Уэрт, Техас, США, 76104
Контактное лицо: Макс Масуда    817-702-6746    [email protected]   
Главный исследователь: Анжела Корнелиус, доктор медицинских наук, FACEP         
Klinische Abteilung für Innere Medizin 3 Universitätsklinikum St. Pölten 9017
Sankt Pölten, Австрия, 3100
Контакт: Thomas Weiss, MD (+43) 6607735687 [email protected]
Главный следователь: Thomas Weiss, MD
Klinik Oltaking 3RD Med Dept, Кардиология и реаниматология
Вена, Австрия, 1160
Контактное лицо: Kurt Huber, MD    (+43) 1 49 150 2301    [email protected]   
Главный исследователь: Курт Хубер, доктор медицинских наук         
Algemeen Stedelijk Ziekenhuis (ASZ) Исследовательский центр кардиологии
Aalst, Восточная Фландрия, Бельгия, 9300
Контакт: Philippe Vanduynhovof, MD + 32 053 76 67 30 [email protected]
Главный следователь: Philippe Vanduynhovof, MD
Ziekenhuis Ост-Лимбургский учебный центр интенсивной терапии
Генк, Лимбург, Бельгия, 3600
Контактное лицо: Sam Van Boxstael, MD    + 32 89 327100    [email protected]   
Главный исследователь: Sam Van Boxstael, MD         
AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV Poli Cardiologie
Брюгге, Бельгия, 8000
120172 Контакт: Ian Buysschaert, MD (+32) 50 45 38 96 [email protected]
Главный следователь: IAN Buysschaert, MD
университетская больница Отделение кардиологии Антверпена — Клинические испытания
Эдегем, Бельгия, 2650
Контактное лицо: Marc Claeys, MD    (+32) 38 213000    [email protected]   
Главный исследователь: Марк Клэйс, доктор медицинских наук         
Jessa Hospital Hartcentrum Hasselt Research Center
Hasselt, Бельгия, 3500
Контакты: Pascal Vranckx, MD (+32) 11 309393 [email protected]
Главный следователь: Pascal Vranckx, MD
Университетская больница Левен, Universitair Ziekenhuis Leuven Dienst Bloedings- en Vaatziekten
Левен, Бельгия, 3000
Контактное лицо: Christophe Vandenbriele, MD    (+32) 163 41 463    [email protected]   
Главный исследователь: Christophe Vandenbriele, MD         
Медицинский центр Foothills
Калгари, Альберта, Канада, T2N 2T9
Контакт: Linda Manasterski 403-210-8548 [email protected]
Главный следователь: Александр Дж Грегори, MD, FRCPC
св.Больница Святого Павла
Ванкувер, Британская Колумбия, Канада, V6Z1Y6
Контакт: Katie Donohoe 604-781-5585 [email protected]
Главный следователь: Кришнань Раманатан, MD
Saint John Regional Больница
Сент-Джон, Нью-Брансуик, Канада, E2L 4L2
Контактное лицо: Крейг Браун, доктор медицины    506-648-7614    [email protected]   
Главный исследователь: Craig Brown, MD         
Центр медицинских наук Гамильтона
Hamilton, Онтарио, Канада, L8L 2×2
Контакт: Шамир Мехта, MD 905-527-4322 Ext 40631 [email protected]
Главный следователь: Шамир Мехта, MD
Kingston Health Научный центр
Кингстон, Онтарио, Канада, K7L 2V7
Контактное лицо: Рэйчел Фелан    613-549-6666 доб. 3403    Рэйчел[email protected]   
Главный исследователь: Тарит Саха, MBBS, FRCPC         
York PCI Group, Inc.
Ньюмаркет, Онтарио, Канада, L3Y 2P7
Контакт: Уоррен Кантор, MD 905-235-5966 [email protected]
Главный следователь: Уоррен Кантор, MD
Oakville Trafalgar Memorial
Оквилл, Онтарио, Канада, L6M 0L8
Контактное лицо: Адик Перес, доктор медицины    (905)845-2571 доб. 4154    [email protected]   
Главный исследователь: Майкл Хеффернан, доктор медицинских наук         
Институт сердца Оттавского университета
Оттава, Онтарио, Канада, K1Y 4W7
Контакт: Suzanne Crowe 613-696-7000 Ext 10656 [email protected]
Главный следователь: Marc Ruel, MD
St.Больница Майкла, Unity Health Торонто
Toronto, Онтарио, Канада, M5B 1W8
Контакт: Дэвид Мазер, MD, FRCPC 416-864-5825 [email protected]
Главный следователь: Дэвид Мазер, MD, FRCPC
Больница общего профиля Торонто
Торонто, Онтарио, Канада, M5G 2C4
Контактное лицо: Терренс Яу, доктор медицины    416-340-4074    Терри[email protected]   
Главный исследователь: Терренс Яу, доктор медицины         
Монреальский институт сердца
Montréal, Квебек, Канада, H2T 1C8
Контакт: Jean-Francois Tanguay, MD 514-376-3330 [email protected]
Главный следователь: Жан-Франсуа Таняай , MD         
Медицинский центр Университета Макгилла
Монреаль, Квебек, Канада, h5A 3J1
Контактное лицо: Кевин Лашапель, доктор медицины    514-934-1934 доб. 36873    Кевин[email protected]   
Главный исследователь: Кевин Лашапель, доктор медицинских наук         
Центр интеграционного университета здравоохранения и социальных служб в Северном регионе Sacré-de-l’lleal-de-Mon (CIUS) Кер-де-Монреаль
Монреаль, Квебек, Канада, h5J 1C5
Контактное лицо: Hugues Jeanmart, MD    514-338-2222 доб. 2050    [email protected]   
Главный исследователь: Hugues Jeanmart, MD         
Университетский институт кардиологии и пневмологии Квебека — Университет Лаваля
Квебек, Канада, G1V 4G5
Контакт: Pierre Voisine, MD 418-656-4717 [email protected]
Главный следователь: Pierre VoiSine, MD
Beijing Анженская больница, Столичный медицинский университет
Пекин, Пекин, Китай, 100029
Контактное лицо: Shaoping Nie, MD    +8613701186772    [email protected]   
Principal Investigator: Shaoping Nie, MD         
Huai’an First People’s Hospital
Huai’an, Jiangsu, China, 223300
Contact: Xiwen Zhang, MD    +8618752301110    [email protected]   
Principal Investigator: Xiwen Zhang, MD         
Zhejiang Provincial People’s Hospital
Hangzhou, Zhejiang, China, 310014
Contact: Lihong Wang, MD    +86136666
Главный исследователь: Lihong Wong, MD         
CHU de Lille Service USIC, Institut Coeur Poumon
Лилль Cedex, Франция, 59037
Контакты: Gilles Lemesle, MD (+33) 3 20 44 53 30 [email protected]
Главный следователь: Gilles Lemesle, MD
Assistance Publique-Hopitaux de Paris (AP-HP) Больница Пити-Сальпетриер
Париж, Франция, 75013
Контактное лицо: Gilles Montalescot, MD    (+33) 1 42 16 30 06    [email protected]   
Главный исследователь: Gilles Montalescot, MD         
Больница Биша, Служба кардиологии
Париж, Франция, 750177
Контакт: Philippe Steg, MD (+33) 140258669 [email protected]
Главный следователь: Philippe Steg, MD
Chru de Tours — Hopital Trousseau Service de Cardiologie-USCI 2 eme etage
Тур, Франция, 37170
Контактное лицо: Denis Angoulvant, MD    (+33) 247479054    [email protected]   
Главный исследователь: Denis Angoulvant         
ASST Monza — Ospedale San Gerardo
Monza, Италия, 20090
Контакт: Федерико Магни, МД (+39) 392 334 337 [email protected]
Главный следователь: Federico Magni, MD
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma Cardiologia
Парма, Италия, 43126
Контактное лицо: Диего Ардиссино, доктор медицины    (+39) 0521702070    [email protected]   
Главный исследователь: Диего Ардиссино, доктор медицины         
Istituto Clinico Humanitas UO Cardiologia Clinica e Interventistica
Rozzano, Италия, 20089
Контакт: Бернхард Уимеры, MD (+39) 282244635 [email protected]
Главный следователь: Бернхард Уимер, MD
Medisch Spectrum Twente
Enschede, Overijssel, Netherlands, 7512 KZ
Контактное лицо: Clemens von Birgelen, MD    (+31) 534872105    [email protected]   
Главный исследователь: Клеменс фон Биргелен, доктор медицины         
Больница Святого Антония
Nieuwegeein, Нидерланды, 3435 см
Контакт: Jurrien m Десять Берг, MD (+31) 883203000 [email protected]
Главный следователь: Jurrien M M den Berg, MD
Complejo Госпиталь Университета Коруньи
Корунья, Испания, 15006
Контактное лицо: Jose Manuel Vazquez Rodriguez, MD    (+34) 981178342    [email protected]   
Главный исследователь: Хосе Мануэль Васкес Родригес, доктор медицины         
Университетская больница Валь д’Эброн
Барселона, Испания, 08035
Контакт: Jose Barrabes, MD (+34) 932746000 Ext 6396 [email protected]
Главный следователь: Jose Barrabes, MD
Больница Университет , Генеральная резиденция
Мадрид, Испания, 28007
Контактное лицо: Hector Jose Bueno Zamora, MD    (+34) 913
Главный исследователь: Гектор Хосе Буэно Самора, доктор медицины         
Клиника больницы Сан-Карлос – Институт сердечно-сосудистых заболеваний (ICV)
Мадрид, Испания, 28040
120172 Контакт: Луис Дэвид Вивас Балконы, MD (+34)
Главный следователь: LUIS DAVID VIVAS Balcones, MD
Больница Университетарио де ла Виктория
Малага, Испания, 28040
Контактное лицо: Франциско Тембури, доктор медицины    (+34) 649461625    [email protected]   
Главный исследователь: Франсиско Тембури, доктор медицины         
Больница Universitario Virgen Macarena
Севилья, Испания, 41009
Контакт: Rafael Иисус Хидальго Урбано, MD (+34) 629987772 [email protected]
Главный следователь: Rafael Иисус Хидальго Урбано, MD
Skane University Больница, отделение кардиологии
Лунд, Швеция, 22185
Контактное лицо: Дэвид Эрлинге, доктор медицины    (+46) 733746165    [email protected]   
Главный исследователь: Дэвид Эрлинге, доктор медицинских наук         
Регион Уппсала, Академическая больница Кардио-пульмонология и клиническая физиология
Упсала, Швеция, SE-751 85
Контакт: Роберт Севик, доктор медицинских услуг (+46) 720 341 372 [email protected]
Главный следователь: Robert Sevcik, MD
Университетская больница Базеля Отделение кардиологии
Базель, Швейцария, 4031
Контактное лицо: Christian Mueller, MD    (+41) 61 3286549    [email protected]   
Главный исследователь: Кристиан Мюллер, доктор медицинских наук         
Cardiocentro Ticino
Лугано, Швейцария, 6900
Контакт: Марко Вальгимигли (+41) 3347 [email protected]
Главный следователь: Marco Valgimigli, MD
East и север Hertfordshire, NHS Trust, Отдел кардиологических исследований Листера, Зеленая зона кардиологии, Больница Листера
Stevenage, Hertfordshire, United Kingdom, SG1 4AB
Контактное лицо: Диана Горог, доктор медицины    +44 (0) 1438 284379    [email protected]   
Главный исследователь: Диана Горог, доктор медицинских наук         
Учебные больницы Шеффилда, NHS Foundation Trust, Northern General Hospital
Sheffield, Великобритания, S5 7AU
Контакт: Robert Storey, MD (+44) 1142266159 [email protected]
Главный следователь: Robert Storey, MD

Colostomy — Реверс — NHS

Если у вас есть временная колостома, вам потребуется еще одна операция, чтобы отменить ее позже.

Наложение колостомы будет выполнено только в том случае, если у вас хорошее здоровье и вы полностью выздоровели. Обычно это происходит не менее чем через 3 месяца после первоначальной операции по колостомии.

Возможно, потребуется отложить отмену на более длительный срок, если вам требуется дальнейшее лечение, например химиотерапия, или если вы еще не оправились от исходной операции.

Но для выворота нет ограничения по времени, и некоторые люди живут с колостомой несколько лет, прежде чем он выворачивается.

Как выполняется реверсирование колостомы

Реверсирование петлевой колостомы — относительно простой процесс. Вокруг стомы делается разрез, чтобы хирург мог получить доступ внутрь брюшной полости.

Затем верхняя часть толстой кишки присоединяется к оставшейся части толстой кишки.

Концевая колостомия также может быть изменена, но требует большего разреза, чтобы хирург мог найти и прикрепить 2 участка толстой кишки.

Кроме того, восстановление после операции такого типа занимает больше времени и существует повышенный риск осложнений.

Восстановление после реверсивной колостомы

Большинство людей чувствуют себя достаточно хорошо, чтобы покинуть больницу через 3–10 дней после операции по реверсированию колостомы.

Скорее всего, потребуется некоторое время, прежде чем ваш стул вернется к норме. У некоторых людей бывают запоры или диарея, но со временем это обычно проходит.

У вас может болеть зад после реверсирования, но это должно пройти, когда вы снова привыкнете испражняться через задний проход.

После каждого опорожнения кишечника может помочь следующее:

  • мыть кожу вокруг ануса теплой водой
  • вытирать насухо мягкой тканью
  • наносить защитный крем

Избегать использования детских салфеток, талька или ароматизированные туалетные салфетки , так как они могут вызвать дальнейшее раздражение.

Другие возможные проблемы включают необходимость ходить в туалет чаще или более срочно, чем обычно, пукание (метеоризм) и некоторое недержание или подтекание кишечника.

Хотя наложение колостомы обычно представляет собой меньшую процедуру, чем первоначальная операция наложения колостомы, все же требуется несколько недель, чтобы восстановиться и вернуться к нормальной деятельности.

Что есть после выворачивания колостомы

Ваша пищеварительная система может быть чувствительной после выворачивания колостомы. Это может помочь избежать обильных приемов пищи и приема пищи поздно вечером, а также есть часто и понемногу.

Определенные продукты также с большей вероятностью могут раздражать кишечник.

Это может помочь ограничить или избегать:

  • цитрусовых, таких как грейпфруты и апельсины
  • острой пищи, такой как карри
  • больших жирных блюд
  • овощей, которые усиливают метеоризм, таких как капуста и лук
  • в больших количествах
  • алкогольных или газированных напитков

Постепенно вы можете вернуться к нормальному и здоровому питанию.

Последняя проверка страницы: 16 сентября 2020 г.
Следующая проверка должна быть завершена: 16 сентября 2023 г.

Бентрацимаб на точке в качестве быстродействующего агента отмены тикагрелора

Согласно промежуточным результатам исследования REVERSE-IT,

бентрацимаб обращал антитромбоцитарные эффекты ингибитора P2Y12 тикагрелора (брилинта) у подавляющего большинства пациентов, получавших двойную антитромбоцитарную терапию (DAPT), которым предстояло экстренное хирургическое вмешательство или лечение кровотечения. .

В качестве первичной конечной точки исследования немедленного и стойкого устранения антитромбоцитарного действия тикагрелора, измеренного с помощью анализа функции тромбоцитов по месту оказания медицинской помощи (VerifyNow), бентрацимаб приводил к значительному снижению ингибирования тромбоцитов в течение нескольких минут после начала лечения ( P <0,001), который сохранялся во все моменты времени в течение 24-часового периода, сообщил Дипак Бхатт, доктор медицины, магистр здравоохранения Бригамской женской больницы/Гарвардской медицинской школы в Бостоне.

И клинический гемостаз (сопутствующая первичная конечная точка исследования) был признан хорошим или отличным более чем у 90% пациентов, сказал он во время презентации на виртуальной встрече Американской кардиологической ассоциации.

«Бентрацимаб кажется очень многообещающим вариантом для отмены тикагрелора», — сказал Бхатт.

Не было «никаких серьезных побочных эффектов, связанных с приемом лекарств, или аллергических реакций или реакций, связанных с инфузией», — сказал он. «Преимущества были одинаковыми во всех предварительно определенных подгруппах, включая тех, кто перенес операцию и с большим кровотечением».

Бхатт объяснил, как тикагрелор обратимо связывается с рецептором P2Y12 на тромбоцитах, предотвращая передачу сигналов АДФ к рецептору P2Y12 и блокируя тромбоциты от активации их эффекта свертывания крови.Бентрацимаб, тем временем, связывается с тикагрелором и блокирует его антитромбоцитарное действие до тех пор, пока препарат не выйдет из организма пациента. Бентрацимаб вводят в виде болюса с последующей инфузией.

REVERSE-IT — это многоцентровое открытое проспективное неразделенное исследование бентрацимаба для устранения антитромбоцитарного эффекта тикагрелора у пациентов с неконтролируемым массивным или опасным для жизни кровотечением или нуждающихся в срочном хирургическом вмешательстве или инвазивных процедурах. Регистрация продолжается в Северной Америке и Европе с целевой целью 200 пациентов (150 были зарегистрированы на сегодняшний день).Пациенты, принимавшие тикагрелор в течение предшествующих 3 дней, которым требуется срочная отмена тикагрелора, имеют право на участие.

Бхатт отметил, что FDA (в 2019 г.) и статус PRIME (в 2020 г.) Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) присвоили бентрацимабу статус прорывной терапии, «и в консультации с ними мы провели этот предварительно определенный промежуточный анализ. поддержать заявку на ускоренное утверждение».

Текущий анализ включал реверсивную активность ДАТТ у 142 пациентов, которые лечились от неотложной или неотложной хирургии, в основном процедуры аортокоронарного шунтирования (АКШ).В него также вошли восемь пациентов с неконтролируемым кровотечением (кровоизлияния в мозг у четырех пациентов).

«Количество пациентов с кровотечением в этом заранее заданном промежуточном анализе было низким, хотя операция является отличной моделью кровотечения, и подгруппа с кровотечением показала статистически значимые преимущества», — сказал Бхатт. Он добавил, что, хотя большинству хирургических пациентов была проведена операция на сердце, «нет оснований полагать, что результаты не применимы к другим операциям и инвазивным процедурам».

В этом промежуточном анализе около 75% пациентов смогли возобновить ДАТТ в среднем через 2 дня после операции, согласно Bhatt.Он сообщил, что погибли четыре человека.

Bhatt отметил, что безопасность бентрацимаба была продемонстрирована в исследованиях фазы I и II, в обоих из которых была контрольная группа, в то время как в текущем исследовании фазы III контрольная группа отсутствует. Однако Бхатт сказал, что FDA и EMA признают, что многие исследователи не захотят рандомизировать очень больных пациентов.

Б. Хэдли Уилсон, доктор медицинских наук, избранный вице-президент Американского колледжа кардиологов, назвал REVERSE-IT «большим испытанием».

Бентрацимаб — единственный «средство для отмены ДАТТ с тикагрелором, которое у нас есть», — сказал он MedPage Today .«Это очень активно, очень многообещающе и обнадеживающе, и это, безусловно, то, что нам нужно, чтобы помочь нашим пациентам, которым требуется срочная операция».

Уилсон из Института сердца и сосудов Сэнгера в Шарлотте, Северная Каролина, подсчитал, что около 10% пациентов, получающих ДАТТ для предотвращения свертывания крови после различных процедур, могут нуждаться в срочном хирургическом вмешательстве в ходе лечения. ему были имплантированы стенты в коронарные артерии, но затем требуется срочное АКШ из-за ухудшения состояния.Он добавил, что, учитывая большое количество пациентов, которым имплантируют стенты и клапаны, для чего требуется месяцы ДАТТ, существует огромная неудовлетворенная потребность в реверсивном агенте тикагрелоре. Тикагрелор в настоящее время является предпочтительной антитромбоцитарной терапией.

Эти промежуточные результаты REVERSE-IT были приняты для публикации в NEJM Evidence , согласно PhaseBio Pharmaceuticals, разработчику бентрацимаба.

  • Эд Зусман — независимый писатель-медик из Форт-Пирса, Флорида, США.

Раскрытие информации

REVERSE-IT финансируется PhaseBio Pharmaceuticals.

Бхатт раскрыл отношения с Abbott, Afimmune, Amarin, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Cardax, CellProthera, Cereno Scientific, Chiesi, CSL Behring, Eisai, Ethicon и Ferring.

Уилсон не раскрыл никаких отношений с промышленностью.

Включите JavaScript, чтобы просматривать комментарии с помощью Disqus.

Реверсивное средство тикагрелор на основе антител у здоровых добровольцев

  • 1. Бхатт Д.Л., Хьюло Дж.С., Молитерно Д.Дж., Харрингтон Р.А.Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия острых коронарных синдромов. Цирк Res 2014; 114: 1929-1943.

  • 2. Bhatt DL, Eagle KA, Ohman EM, et al. Сравнительные детерминанты 4-летней частоты сердечно-сосудистых событий у стабильных амбулаторных пациентов с риском атеротромбоза или с ним. ДЖАМА 2010; 304:1350-1357.

  • 3. Клопидогрел при нестабильной стенокардии для предотвращения рецидивов Исследователи судебных процессов. Эффекты клопидогреля в дополнение к аспирину у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.N Engl J Med 2001;345:494-502.

  • 4. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Эффекты предварительного лечения клопидогрелом и аспирином с последующей длительной терапией у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство: исследование PCI-CURE. Ланцет 2001;358:527-533.

  • 5. Бхатт Д.Л., Фокс К.А., Хаке В. и др. Клопидогрел и аспирин по сравнению с монотерапией аспирином для профилактики атеротромботических событий. N Engl J Med 2006; 354:1706-1717.

  • 6. Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, et al. Пациенты с предшествующим инфарктом миокарда, инсультом или симптоматическим заболеванием периферических артерий в исследовании CHARISMA. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1982-1988.

  • 7. Чен З.М., Цзян Л.С., Чен Ю.П. и др. Добавление клопидогреля к аспирину у 45 852 пациентов с острым инфарктом миокарда: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2005;366:1607-1621.

  • 8. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Прасугрел в сравнении с клопидогрелом у пациентов с острым коронарным синдромом. N Engl J Med 2007;357:2001-2015.

  • 9. Роу М.Т., Армстронг П.В., Фокс К.А.А. и др. Сравнение прасугреля и клопидогреля при остром коронарном синдроме без реваскуляризации. N Engl J Med 2012;367:1297-1309.

  • 10. Wiviott SD, White HD, Ohman EM, et al. Сравнение прасугреля и клопидогреля у пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с ангиографией или без нее: вторичный предварительно определенный анализ исследования TRILOGY ACS.Ланцет 2013;382:605-613.

  • 11. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. Вторичная профилактика AHA/ACCF и терапия для снижения риска у пациентов с коронарными и другими атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями: обновление 2011 г.: руководство Американской кардиологической ассоциации и Фонда Американского колледжа кардиологов. Тираж 2011; 124: 2458-2473.

  • 12. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. Руководство ACCF/AHA 2013 г. по ведению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям.Тираж 2013 г.; 127(4):e362-e425.

  • 13. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. Руководство AHA/ACC 2014 г. по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж 2014 г.; 130(25):e344-e426.

  • 14. Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Европейское сердце J 2010; 31: 2501-2555.

  • 15. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Рекомендации ESC по лечению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST: рабочая группа по лечению острых коронарных синдромов (ОКС) у пациентов без стойкого подъема сегмента ST Европейского общества кардиологов (ESC) . Европейское сердце J 2011; 32: 2999-3054.

  • 16. Коски Р., Кеннеди Б. Сравнительный обзор пероральных ингибиторов P2Y 12 .П Т 2018;43:352-357.

  • 17. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Тикагрелор в сравнении с клопидогрелом у пациентов с острым коронарным синдромом. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.

  • 18. Cannon CP, Harrington RA, James S, et al. Сравнение тикагрелора с клопидогрелом у пациентов с плановой инвазивной стратегией острого коронарного синдрома (PLATO): рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет 2010; 375: 283-293.

  • 19. Джеймс С.К., Роу М.Т., Кэннон С.П. и др. Тикагрелор по сравнению с клопидогрелом у пациентов с острыми коронарными синдромами, предназначенных для неинвазивного лечения: подисследование проспективного рандомизированного исследования ингибирования PLATelet и исследования результатов пациентов (PLATO). BMJ 2011;342:d3527-d3527.

  • 20. Плавикс (клопидогрель бисульфат). Бриджуотер, Нью-Джерси: Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals, 2017 г. (вкладыш).

  • 21. Брилинта (тикагрелор).Уилмингтон, Делавэр: Astra Zeneca, 2016 (вкладыш).

  • 22. Эффиент (прасугрел). Индианаполис: Eli Lilly, 2018 (вкладыш).

  • 23. Бхатт ДЛ. Прасугрел в клинической практике. N Engl J Med 2009;361:940-942.

  • 24. Ducrocq G, Amarenco P, Labreuche J, et al. Наличие в анамнезе инсульта/транзиторной ишемической атаки указывает на высокий риск сердечно-сосудистых событий и геморрагического инсульта у пациентов с ИБС.Тираж 2013; 127:730-738.

  • 25. Бхатт ДЛ. Усиление ингибирования тромбоцитов — плавание между Сциллой и Харибдой. N Engl J Med 2007;357:2078-2081.

  • 26. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. Руководство ACCF/AHA 2011 г. по аортокоронарному шунтированию. отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям: разработан в сотрудничестве с Американской ассоциацией торакальной хирургии, Обществом сердечно-сосудистых анестезиологов и Обществом торакальных хирургов.J Am Coll Cardiol 2011; 58 (24): e123-e210.

  • 27. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC сосредоточил внимание на обновлении двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца, разработанном в сотрудничестве с EACTS: целевой группой по двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации сердечно-торакальной хирургии (EACTS). ). Европейское сердце J 2018; 39: 213-260.

  • 28. Buchanan A, Newton P, Pehrsson S, et al.Структурно-функциональная характеристика специфического антидота тикагрелора. Кровь 2015; 125:3484-3490.

  • 29. Гурбель П.А., Блиден К.П., Батлер К. и др. Рандомизированная двойная слепая оценка НАЧАЛА и ЗАМЕДЛЕНИЯ антитромбоцитарного действия тикагрелора по сравнению с клопидогрелом у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: исследование НАЧАЛО/ВНЕШЕНИЕ. Тираж 2009 г.; 120:2577-2585.

  • 30. Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J, et al.Идаруцизумаб для отмены дабигатрана. N Engl J Med 2015;373:511-520.

  • 31. Siegal DM, Curnutte JT, Connolly SJ, et al. Андексанет альфа для отмены активности ингибитора фактора Ха. N Engl J Med 2015;373:2413-2424.

  • 32. Godier A, Taylor G, Gaussem P. Неэффективность переливания тромбоцитов для обратного тикагрелора. N Engl J Med 2015; 372: 196-197.

  • 33. Тенг Р., Карлсон Г.Ф., Нюландер С., Андерссон Т.Л.Влияние переливания аутологичных тромбоцитов на ингибирование тромбоцитов у субъектов, получавших тикагрелор и клопидогрел. Дж. Тромб Хемост 2016; 14:2342-2352.

  • 34. Jin L, Yu H, Dong T, et al. Прогностическое значение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в отношении геморрагических осложнений у пациентов с низким и промежуточным риском острого коронарного синдрома, принимающих клопидогрел после чрескожного коронарного вмешательства. Циркуляция сердца и легких 2017; 26:49-57.

  • 35. Рид Г.В., Кумар А., Го Дж. и др. Тестирование функции тромбоцитов в месте оказания медицинской помощи позволяет прогнозировать кровотечение у пациентов, подвергшихся воздействию клопидогрела, перенесших аортокоронарное шунтирование: проверить предоперационное исследование TIMI 45 — пилотное исследование. Клин Кардиол 2015; 38:92-98.

  • 36. Mangiacapra F, Ricottini E, Barbato E, et al. Увеличение значения реактивности тромбоцитов по сравнению с оценкой риска клинических и процедурных переменных при прогнозировании кровотечения после чрескожного коронарного вмешательства через бедренный доступ: разработка и проверка новой оценки риска кровотечения.Circ Cardiovasc Interv 2015;8(5):e002106-e002106.

  • 37. Tantry US, Bonello L, Aradi D, et al. Согласованное и обновленное определение реактивности тромбоцитов на аденозиндифосфат при лечении, связанной с ишемией и кровотечением. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 2261-2273.

  • 38. Аради Д., Киртане А., Бонелло Л. и др. Кровотечение и тромбоз стента на ингибиторах P2Y 12 : совместный анализ роли реактивности тромбоцитов для стратификации риска после чрескожного коронарного вмешательства.Европейское сердце J 2015; 36: 1762-1771.

  • Отмена антикоагулянтов в клинической практике 

    Clin Med (Лондон). 2018 авг; 18(4): 314–319.

    , клинический лектор NIHR по гематологии, почетный регистратор специалистов по гематологии A, B и профессор гемостаза и тромбоза C, D

    Салли Томас

    9 Университет Онкологии и Метаболизма, Университет Онкологии и Метаболизма

    9 4 of Sheffield, Sheffield, UK

    B Отделение гематологии, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, UK

    Michael Makris

    C Отделение инфекций, иммунитета и сердечно-сосудистых заболеваний, Университет Шеффилда, Шеффилд, UK

  • D Отделение гематологии, Королевская больница Халламшир, Шеффилд, Великобритания

    A Отделение онкологии и обмена веществ, Шеффилдский университет, Шеффилд, Великобритания

    B Отделение гематологии, Королевская больница Халламшир, Шеффилд, Великобритания

    4 C Департамент инфекций, иммунитета и сердечно-сосудистых заболеваний, Шеффилдский университет , Шеффилд, Великобритания

    D Отделение гематологии, Королевская больница Халламшир, Шеффилд, Великобритания

    Адрес для переписки: Профессор Майк Макрис, отделение гематологии, Королевская больница Халламшир, Глоссоп-роуд, Шеффилд S10 2JF, Великобритания.Электронная почта: [email protected]Авторское право © Royal College of Physicians 2018. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

    РЕЗЮМЕ

    Широкое использование антикоагулянтов для лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений означает, что часто встречаются пациенты, которым требуется отмена антикоагулянтов для купирования кровотечения или инвазивных процедур. В то время как поддерживающие и общие меры применяются для пациентов, принимающих все агенты, недавняя диверсификация числа лицензированных агентов делает важным понимание стратегий отмены для конкретных препаратов.Признание влияния и ограничений лабораторных показателей коагуляции также играет важную роль. Одного только понимания стратегий отмены недостаточно для компетентного ухода за пациентами, которым может потребоваться отмена антикоагулянтов. Также необходимо уменьшить потребность в сторнировании за счет правильного назначения и использования соответствующих перипроцедурных промежуточных стратегий для плановых и полуэлективных процедур. Наконец, рассмотрение вопроса о том, следует ли и когда повторно вводить антикоагулянт после отмены, важно не только для баланса риска кровотечения и тромбообразования для отдельных пациентов, но и для своевременного лечения выписки.

    КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: антикоагулянты, пероральные антикоагулянты прямого действия, реверсия, кровотечение, хирургия

  • При плановых процедурах и хирургическом вмешательстве следует избегать отмены антикоагулянтной терапии, определив необходимость прекращения приема антикоагулянта и следуя местным протоколам перекрытия следует применять местные меры наряду с мерами, предпринимаемыми для устранения антикоагулянтного эффекта

  • МНО и АЧТВ можно использовать для оценки антикоагулянтной активности антагонистов витамина К и нефракционированного гепарина соответственно, но терапевтические диапазоны для этих препаратов не могут использоваться для интерпретации тромбообразования тесты на других антикоагулянтах

  • Существуют специфические реверсивные агенты для антагонистов витамина К (концентрат витамина К и протромбинового комплекса), гепаринов (протамина сульфат) и дабигатрана (идаруцизумаб), но в настоящее время нет специфического реверсивного агента для фондапаринукса или для пероральные ингибиторы фактора Ха

  • Введение

    С момента первых клинических исследований гепарина в 1930-х годах, 1 показания к применению антикоагулянтов и количество часто встречающихся препаратов увеличились (таблица).Эти препараты действуют путем ингибирования различных стадий каскада коагуляции, который завершается образованием поперечно-сшитого фибрина (рис. 1). В клинической практике часто встречаются пациенты, которым требуется отмена антикоагулянтов. Показаниями к отмене антикоагулянтов являются:

    • кровотечение

    • плановые или экстренные инвазивные процедуры или операции

    • чрезмерная антикоагулянтная терапия, вызванная случайной или преднамеренной передозировкой, лекарственными взаимодействиями или снижением экскреции.

    Таблица 1.

    Основные фармакокинетические особенности распространенных антикоагулянтов

    Имя Выведение Плазменная период полураспада
    Варфарин печени метаболизм неактивных метаболитов выводится из организма в моче Эффективный период полувыведения 40 ч
    UFH UFH UFH UFH UFH ufh UFH Rapid Endototelial Cellance 45-90 мин
    LMWH 4 H
    FondapariNux 70% почечных 17-21 ч
    Аргатробан печеночная 45 мин
    Дабигатран 80% почечных 13 ч
    Апиксабан 25% почек, печени 75% 12 ч
    Эдоксабан 35% почечный, 65% печеночный 10–14 ч
    Ривароксабан 25 % почечный, 75 % печеночныйЭта диаграмма предназначена для обобщения действия лекарств, но не отражает сложности гемостаза, который, как считается, происходит физиологически, когда молекулы клеточной поверхности регулируют инициацию, усиление и распространение тромба. 31 См. основной текст для получения подробной информации о конкретных препаратах и ​​механизмах реверсивного действия. PCC = концентрат протромбинового комплекса; НМГ = низкомолекулярный гепарин; НФГ = нефракционированный гепарин; → = продвигает; = подавляет

    Решение отменить антикоагулянтную терапию должно взвешивать преимущества отмены антикоагулянтной терапии с точки зрения остановки кровотечения или снижения риска кровотечения по сравнению с риском развития или распространения тромбоза при отмене антикоагулянтной терапии.Это может быть особенно сложно в таких ситуациях, как кровотечение у пациентов с механическими клапанами сердца.

    Эта статья посвящена срочной отмене антикоагулянтной терапии. Важно, чтобы уход за пациентами, принимающими антикоагулянты, был оптимизирован таким образом, чтобы свести к минимуму необходимость экстренной отмены. При принятии решения об антикоагулянтной терапии и выборе антикоагулянта преимущества следует сопоставлять с индивидуальным риском кровотечения у пациента, а также с учетом факторов, включая потенциальные лекарственные взаимодействия и необходимость снижения дозы. 2 Антитромбоцитарные препараты следует прекратить при использовании антикоагулянта, за исключением определенных обстоятельств. 3 План антикоагулянтной терапии должен быть подготовлен заблаговременно до плановых процедур, чтобы не требовалось срочное аннулирование. В таблице приведены периоды времени, в течение которых следует прекратить прием различных антикоагулянтов перед инвазивной процедурой. Некоторые процедуры (например, инъекции в суставы, эндоскопические процедуры с низким риском кровотечения и операции по удалению катаракты) можно проводить без прекращения приема антикоагулянтов.Если антикоагулянтная терапия не является пожизненной, следует рассмотреть вопрос об отсрочке процедуры до завершения лечения. Если лечение антикоагулянтами необходимо прервать, следует использовать промежуточные протоколы, учитывающие фармакокинетику препарата, кровотечение и риск тромбообразования. 4

    Таблица 2.

    Приблизительное время до операции или инвазивной процедуры, за которое следует прекратить прием антикоагулянтов. Для получения подробной информации следует обращаться к национальным 4 и местным руководствам и литературе по продуктам

    90: 72-96 часов +
    Препарат Продолжительность между остановкой и инвазивной процедурой или операцией Продолжительность перед остановкой и инвазивной процедурой или операцией при нарушении функции почек – клиренс креатинина < 30
    процедура процедура процедура низкий риск кровотечения высокий риск кровотечения низкий риск кровотечения процедура высокий риск кровотечения
    Варфарин 5 дней
    НФГ 4 часа
    LMWH 9 9174 9174 Профилактическая доза, 12 часов Если используется, обсудить дозу и время с гематологией
    доза лечения, 24 часа
    FondapariNUX 24-42 часа обсудить дозу и сроки с гематологом
    Аргатробан 4 часа 4 часа
    Dabigatran 24 часа 4 часа CR CL> 50 до <80: 24-48 часов CR CL> 50 до <80: 48-72 часа
    CR CL> 30 до <50: 48-72 часа CR CL> 30 до <50: 72-96 часов
    Apixaban 24 часа 48 часов 48 часов 72 часа
    Edoxaban 24 часа 48 часов 48 часов 72 часа
    Rivaroxaban 24 часа 48 часов 48 часов 72 часа

    В неотложных ситуациях, когда требуется реверсия, используется комбинация общих мер, которые применяются независимо от того, какой антикоагулянт принимает пациент, и медикаментозного лечения.Стратегии реверсии, специфичные для лекарств, приведены в таблице. Общие меры включают в себя оценку дозы и времени приема препарата с учетом скорости его выведения, а в случае кровотечения реанимацию пациента, выявление и лечение источника кровотечения. Эффективность и доказательная база для конкретных стратегий реверсии варьируются в зависимости от антикоагулянтов, и понимание этого важно при принятии решений относительно реверсии.

    Таблица 3.

    Таблица 3.

    Современные препараты, специфические препараты и новые агенты в разработке

    Ciraparantag ингибиторы
    Препарат Специализированная препарата препарата Специализированная лекарственная стратегия Агенты, которые могут быть доступны в будущем
    Антагонисты витамина К Витамин K, четыре фактора ПКЦ
    нефракционированный гепарин сульфат протамина Ciraparantag
    Низкомолекулярный гепарин протамин сульфат Andexanet альфа, Ciraparantag
    Фондапаринукс Рассмотрим рекомбинантный активированный фактор VII Andexanet альфа, Ciraparantag
    Dabigatran Idarucizumab
    фактора Ха Четыре фактора PCC Andexanet альфа, Ciraparantag

    Общие меры Ф.О. r Отмена антикоагулянтов

    Исходная информация и исследования

    Важно установить, какой антикоагулянт принимает пациент, дозу, частоту, время приема последней дозы и показания.Антикоагулянт следует прекратить. Другие препараты, которые могут повлиять на кровотечение (например, антиагреганты и нестероидные противовоспалительные препараты), также должны быть отмечены. Анализы крови должны включать общий анализ крови и скрининг свертываемости (протромбиновое время [PT], активированное частичное тромбопластиновое время [APTT], тромбиновое время [TT] и фибриноген). По согласованию с гематологом или лабораторией коагуляции могут быть запрошены дополнительные образцы свертывания крови для специфических тестов на лекарства. Функциональные тесты печени и почек необходимы для получения информации об элиминации препарата.

    Поддерживающие меры

    Пациенты с кровотечением должны получать соответствующую реанимацию и поддержку компонентами крови, которые в случае сильного кровотечения должны соответствовать национальным рекомендациям. 5

    Фармакологические меры

    Транексамовая кислота 1 г каждые 8 ​​часов следует рассматривать для пациентов, нуждающихся в отмене антикоагулянтной терапии. Транексамовая кислота эффективна у пациентов с кровотечением после травмы, хотя эти данные не относятся конкретно к тем, кто принимает антикоагулянты. 6 Целесообразно рассмотреть возможность применения транексамовой кислоты у пациентов, принимающих антикоагулянты, с нетравматическим кровотечением при отсутствии противопоказаний. Применение транексамовой кислоты рекомендуется перед неотложной операцией 4 и у взрослых, перенесших операцию, у которых ожидается умеренная кровопотеря. 7

    Местные меры и вмешательство

    Следует попытаться определить место кровотечения и, по возможности, применить местные меры для его остановки, например, давление, эндоскопию, хирургию и интервенционную радиологию.

    Выведение препарата

    Следует учитывать степень влияния антикоагулянта на кровотечение или риск кровотечения. Если время, путь экскреции и время элиминации (таблица) позволяют предположить, что препарат выведен из организма, не следует применять специальные реверсивные агенты. Гемодиализ и гемофильтрация малоэффективны для реверсии антикоагулянтов.

    Специфическое лечение

    Антагонисты витамина К

    Антагонисты витамина К проявляют свое антикоагулянтное действие, ингибируя зависимое от витамина К карбоксилирование факторов свертывания крови II, VII, IX и X (рис. ).В Великобритании варфарин является наиболее часто назначаемым антагонистом витамина К, и в этой статье мы сосредоточимся на отмене действия варфарина. Могут встречаться аценокумарол и фениндион, и срочная отмена всех трех препаратов следует аналогичным принципам. 8 В тех случаях, когда прекращение приема или снижение дозы оказывается недостаточным, реверсия может быть достигнута пероральным или внутривенным введением витамина К или заменой пораженных факторов, выбор определяется желаемой скоростью и глубиной реверсии.

    У пациентов с умеренно повышенным международным нормализованным отношением (МНО) (5–8) без кровотечений купирование обычно достигается путем отмены одной или двух доз варфарина с последующим снижением дозы.МНО выше 8 обусловливают существенно повышенный риск кровотечения, поэтому антикоагулянтную терапию следует отменить пероральным приемом витамина К в дозе 1–5 мг. Пероральный прием витамина К также можно рассматривать при МНО 5–8, когда присутствуют дополнительные факторы риска кровотечения. 9

    При пероральном или внутривенном введении витамина К достигается аналогичное МНО через 24 часа, но более быстрый начальный эффект наступает при внутривенном введении, что делает его предпочтительным для пациентов с кровотечением. 10 При незначительном кровотечении антикоагулянтную терапию можно купировать с помощью внутривенного введения 1–3 мг витамина К. 9

    При больших кровотечениях или экстренных процедурах, которые нельзя откладывать до тех пор, пока не подействует витамин К, можно добиться быстрой отмены варфарина с помощью концентратов четырехфакторного протромбинового комплекса (ПКК) в дозе 25–50 ЕД/кг. . Они содержат факторы II, VII, IX и X и зависимые от витамина К белки-антикоагулянты протеин С и протеин S. ПКК, содержащие более низкие уровни фактора VII, называются трехфакторными ПКК. Они не дают хорошей коррекции МНО и не рекомендуются. 9 ПКК превосходит свежезамороженную плазму в достижении быстрой коррекции МНО у пациентов с кровотечением 11 и у пациентов, которым требуется срочная отмена варфарина для операции или процедур. 12 5 мг витамина К следует давать одновременно, чтобы поддерживать реверсию при падении уровня фактора. PCC следует избегать вне чрезвычайных ситуаций; они связаны с рисками, связанными с продуктами, полученными из плазмы (такими как вирусная инфекция), и связаны с риском тромбоза. Ограниченные данные о тромбозе предполагают, что риск относительно низок, и его трудно отличить от других факторов риска у пациентов. 13,14 Тем не менее, пациентам с недавно перенесенным тромбозом или хирургическим вмешательством, сердечно-сосудистыми заболеваниями или заболеваниями печени следует соблюдать осторожность.

    Нефракционированный гепарин

    Нефракционированный гепарин (НФГ) усиливает активность антитромбина, эндогенного отрицательного регулятора каскада свертывания крови, который инактивирует тромбин и фактор Ха (рис. ), а также факторы IXa, XIa, XIIa. НФГ имеет короткий период полувыведения (таблица), поэтому быстрое купирование может быть достигнуто путем прекращения инфузии. 15 Сульфат протамина лицензирован для устранения НФГ, предотвращая его взаимодействие с антитромбином.Протамина сульфат вводят медленно внутривенно болюсно в дозе, рассчитанной на основе количества единиц НФГ, полученных за последние 2 часа, при этом 1 мг протамина сульфата нейтрализует примерно 80–100 единиц НФГ. В избытке сам протамин действует как антикоагулянт. Протамин получают из спермы рыб, и существует риск аллергических реакций, особенно у лиц, ранее подвергавшихся воздействию протамина, аллергии на рыбу и после вазэктомии.

    Низкомолекулярный гепарин

    Низкомолекулярные гепарины (НМГ) содержат более короткие полимеры, чем НФГ, и их взаимодействие с антитромбином влияет на Ха больше, чем на тромбин. 1 Сульфат протамина менее эффективен для реверсии анти-Ха активности, чем антитромбиновая активность, но рекомендуется для реверсии НМГ из-за отсутствия альтернатив и данных исследований на животных и небольших ретроспективных исследований. 16 В течение 8 часов после введения низкомолекулярного гепарина можно рассмотреть возможность применения протамина сульфата в дозе 1 мг/100 ЕД с последующей дозой 0,5 мг/100 ЕД при продолжающемся кровотечении. Если НМГ был введен более чем за 8 часов до этого, можно использовать более низкие дозы. 15

    Фондапаринукс

    Фондапаринукс представляет собой синтетический пентасахарид, а не НМГ, но рассматривается здесь, поскольку он используется по аналогичным показаниям и имеет аналогичный механизм действия, стимулируя взаимодействие антитромбина и фактора Ха (рис. ).Протамина сульфат не действует на фондапаринукс. Рекомбинантный активированный фактор VII можно рассматривать при критических кровотечениях, 17 , но это нелицензированное показание.

    Прямые антагонисты тромбина

    Дабигатран и аргатробан являются прямыми антагонистами тромбина. Дабигатран назначают перорально в виде пролекарства дабигатрана этексилата. Аргатробан вводят внутривенно, в основном при гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Ингибируя тромбин, эти препараты снижают превращение фибриногена в фибрин (рис. 1).Аргатробан имеет короткий период полувыведения, около 45 минут, поэтому прекращение инфузии и принятие общих мер должно привести к обратному эффекту.

    Существует лицензированный антидот идаруцизумаб для быстрого прекращения действия дабигатрана при неотложных операциях и процедурах, а также при угрожающих жизни или неконтролируемых кровотечениях. Это сконструированный фрагмент антитела, который имитирует структурные особенности тромбина и связывает дабигатран с высокой аффинностью, не связывая другие субстраты тромбина. 18 В открытом исследовании идаруцизумаб быстро и полностью устранял лабораторные показатели антикоагуляции у пациентов, принимавших дабигатран. 19

    Ингибиторы фактора Ха

    Ривароксабан, апиксабан и эдоксабан действуют путем ингибирования Ха (рис. ). Небольшие кровотечения следует купировать с помощью местных мер и отсрочки приема следующей дозы или отмены препарата. При более сильном кровотечении следует использовать транексамовую кислоту и поддерживающие меры, но лицензированного реверсивного агента нет. В случае опасного для жизни кровотечения можно рассмотреть ПКК; 17 однако это нелицензированное показание, и его следует обсудить с гематологом.Обоснование состоит в том, что повышение уровня фактора выше нормы будет способствовать гемостазу, но есть ограниченные данные, свидетельствующие об улучшении лабораторных показателей свертывания и кровотечения в исследованиях на животных и здоровых людях. 20 В проспективных когортных исследованиях сообщалось об эффективном гемостазе с использованием ПКК, с частотой тромбоэмболических осложнений, сравнимой с таковой у пациентов, получавших ПКК для отмены варфарина. 21,22

    Какова роль лабораторных измерений?

    Антагонисты витамина К и НФГ обычно контролируются с помощью МНО и АЧТВ соответственно.Активность анти-Ха является мерой антикоагулянтного действия НМГ, которая может определять дозы протамина. 16

    Влияние прямых антагонистов тромбина и ингибиторов фактора Ха на рутинные тесты на свертываемость крови, а также полезность этих тестов для определения отмены антикоагулянтной терапии более сложны. Терапевтические диапазоны для антагонистов витамина К и НФГ не следует использовать для интерпретации результатов свертывания в присутствии других агентов. Анализы на наркотики могут быть доступны не во всех лабораториях или в нерабочее время.Важно сообщить в лабораторию тип антикоагулянта и время приема последней дозы. Влияние на рутинные тесты на свертываемость может зависеть от того, какие лабораторные реагенты используются. 23,24 Кроме того, при интерпретации уровней наркотиков необходимо принимать во внимание степень индивидуальной вариации уровней препарата (между пиковым и минимальным уровнями) и степень вариации между людьми, принимающими терапевтические дозы. 25 В таблице обобщены возможные интерпретации нормального и удлиненного ПВ, АЧТВ и ТВ в присутствии антагонистов тромбина и ингибиторов Ха, а также наиболее распространенные анализы для каждого препарата.

    Таблица 4.

    Влияние прямого тромбина антагонистов в тромбин и ингибиторы XA на анализы к свертыванию, и анализы для наркотиков

    препарат PT APTT TT конкретный анализ препарата
    Продолжительные Нормального Продолжительные Нормального продлено
    Дабигатранно Ниже или в пределах терапевтических уровней Supra-терапевтических уровнях Ниже или в пределах терапевтических уровней В или выше терапевтических уровнях , скорее всего, мало или без препарата NURCE не может интерпретировать 9174 Разбавить время тромбина или время свертывания или экарина
    Rivaroxaban терапевтический уровень вряд ли нельзя исключить терапевтический или надпрерапевтический уровень терапевтический или субтерпаптический уровень Терапевтическая или supratherapeutic уровней Незатронутый Ривароксабана-специфические анти активности Ха
    Апиксабан Нечувствительности, не может быть оценена с помощью этих методов Незатронутого Апиксабана-специфических анти активности Ха
    Edoxaban Терапевтических уровней нельзя исключить Бесполезно Не влияет Эдоксабан-специфическая анти-Ха активность

    Следует ли и когда возобновлять прием антикоагулянтов после отмены

    Риск кровотечения, связанный с возобновлением приема тромботического препарата, должен быть сбалансирован при отсутствии антикоагулянтов.Если гемостаз обеспечен после процедуры или вмешательства по поводу кровотечения, прагматический подход заключается в возобновлении антикоагулянтной терапии в соответствии с местными протоколами купирования кровотечения и мониторингом дальнейшего кровотечения. 4 Часто профилактическую дозу НМГ или прямого перорального антикоагулянта (ПОАК) можно начать через 6–8 часов после процедуры. Принятие решения является более сложным после прекращения кровотечения, когда не выполняется никаких процедур для достижения гемостаза, например, при внутричерепном кровоизлиянии. Для некоторых пациентов, особенно с травматическим внутричерепным кровоизлиянием и постоянным риском падений, можно рассмотреть вопрос о прекращении антикоагулянтной терапии.Данные об оптимальном времени для повторного введения антикоагулянтов после внутричерепного кровоизлияния минимальны и противоречивы, рекомендуемые сроки варьируются от 4–7 дней до 10–30 недель. 27

    Будущие перспективы

    Два «универсальных» реверсивных агента находятся в стадии разработки. Andexanet alfa, недавно лицензированный в Америке, представляет собой рекомбинантный Ха, модифицированный таким образом, что он лишен каталитической и мембраносвязывающей активности, но сохраняет сродство к ингибиторам Ха, НМГ, фондапаринуксу и антитромбину. 28 Корректирует лабораторные показатели коагуляции у пациентов с сильным кровотечением, принимающих прямые ингибиторы Ха или НМГ эноксапарин. Частота тромбозов выше, чем в исследованиях, изучающих ПКР, но неясно, в какой степени это отражает прерывание антикоагулянтной терапии и лежащую в основе патологию. 29 Цирапарантаг представляет собой синтетическую молекулу, которая связывает НФГ, НМГ, фондапаринукс, ингибиторы Ха и дабигатран. Он был исследован у здоровых добровольцев, получавших эдоксабан, где он корректировал лабораторные показатели образования сгустков. 30

    Ссылки

    1. Грей Э. Маллой Б. Барроуклифф TW. Гепарин и низкомолекулярный гепарин. Тромб Хемост. 2008; 99: 807–18. [PubMed] [Google Scholar]2. Чупринска Дж. Патель Дж.П. Арья Р. Текущие проблемы и будущие перспективы пероральной антикоагулянтной терапии. Бр Дж Гематол. 2017; 178: 838–51. [PubMed] [Google Scholar]3. Флойд КН. Ферро А. Показания к комбинированной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. БМЖ. 2017;359:j3782. [PubMed] [Google Scholar]4. Keeling D. Tait RC, Watson H от имени Британского комитета по стандартам гематологии.Периоперационное управление антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапией. Бр Дж Гематол. 2016; 175: 602–13. [PubMed] [Google Scholar]5. Хант Б.Дж. Аллард С. Килинг Д. и соавт. Практическое руководство по гематологическому лечению больших кровотечений. Бр Дж Гематол. 2015; 170:788–803. [PubMed] [Google Scholar]6. Соавторы исследования CRASH-2 Влияние транексамовой кислоты на смертность, окклюзию сосудов и переливание крови у пациентов с травмами и значительным кровотечением (CRASH-2): рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Ланцет. 2010; 376: 23–32. [PubMed] [Google Scholar]7. Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Стандарт качества переливания крови [QS138] Лондон: NICE; 2016. [Google Академия]8. Хант Б.Дж. Леви М. Срочная отмена антагонистов витамина К. БМЖ. 2018;360:j5424. [PubMed] [Google Scholar]9. Килинг Д. Бэглин Т. Тейт С. и др. Руководство по пероральной антикоагулянтной терапии варфарином – четвертое издание. Бр Дж Гематол. 2011; 154:311–24. [PubMed] [Google Scholar] 10. Уотсон ХГ. Бэглин Т. Лейдлоу С.Л. Макрис М.Престон ФЭ. Сравнение эффективности и скорости ответа на пероральное и внутривенное введение витамина К при устранении чрезмерной антикоагуляции варфарином. Бр Дж Гематол. 2001; 115:145–9. [PubMed] [Google Scholar] 11. Сароде Р. Младший Миллинг Т.Дж. Рефаи М.А. и соавт. Эффективность и безопасность 4-факторного концентрата протромбинового комплекса у пациентов, принимающих антагонисты витамина К, с большим кровотечением: рандомизированное плазмо-контролируемое исследование фазы IIIb. Тираж. 2013; 128:1234–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12.Гольдштейн Дж. Н. Рефаи М.А. Миллинг Т.Дж., младший и соавт. Четырехфакторный концентрат протромбинового комплекса по сравнению с плазмой для быстрой реверсии антагониста витамина К у пациентов, нуждающихся в неотложных хирургических или инвазивных вмешательствах: фаза 3b, открытое рандомизированное исследование не меньшей эффективности. Ланцет. 2015; 385:2077–87. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Dentali F. Marchesi C. Giorgi Pierfranceschi M, et al. Безопасность концентратов протромбинового комплекса для быстрого антикоагулянтного действия антагонистов витамина К.Метаанализ. Тромб Хемост. 2011; 106: 429–38. [PubMed] [Google Scholar] 14. Брекельманс МПА. Гинкель КВ. Даамс Дж. Г. и соавт. Польза и вред концентрата 4-факторного протромбинового комплекса для купирования кровотечения, связанного с приемом антагониста витамина К: систематический обзор и метаанализ. J Тромб Тромболизис. 2017;44:118–29. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15. Хирш Дж. Бауэр К.А. Донати М.Б. и др. Парентеральные антикоагулянты: Основанные на фактических данных клинические рекомендации Американского колледжа врачей-пульмонологов (8-е издание) CHEST.2008; 133 (Приложение 6): 141S–59S. [PubMed] [Google Scholar] 16. ван Вин Дж. Дж. Маклин РМ. Хэмптон К.К. и др. Протаминовая реверсия низкомолекулярного гепарина: клинически эффективна? Коагуляционный фибринолиз крови. 2011; 22: 565–70. [PubMed] [Google Scholar] 17. Макрис М. Ван Вин Дж. Дж. Тейт CR. Мамфорд АД. Лаффан М. Руководство по лечению кровотечений у пациентов, принимающих антитромботические средства. Бр Дж Гематол. 2013; 160:35–46. [PubMed] [Google Scholar] 18. Шиле Ф. ван Рин Дж. Канада К. и др. Специфический антидот дабигатрана: функциональная и структурная характеристика.Кровь. 2013; 121:3554–62. [PubMed] [Google Scholar] 19. Поллак CV., Jr Reilly PA. ван Рин Дж. и соавт. Идаруцизумаб для отмены дабигатрана – полный когортный анализ. N Engl J Med. 2017; 377:431–41. [PubMed] [Google Scholar] 20. Dickneite G. Hoffman M. Замена новых пероральных антикоагулянтов концентратами протромбинового комплекса (PCC): каковы доказательства? Тромб Хемост. 2014; 111:189–98. [PubMed] [Google Scholar] 21. Маджид А. Агрен А. Холмстром М. и др. Ведение больших кровотечений, связанных с применением ривароксабана или апиксабана, с помощью концентратов протромбинового комплекса: когортное исследование.Кровь. 2017; 130:1706–12. [PubMed] [Google Scholar] 22. Альбаладехо П. Самама CM. Си П. и др. Ведение тяжелых кровотечений у пациентов, получавших прямые пероральные антикоагулянты: анализ регистра наблюдений. Анестезиология. 2017; 127:111–20. [PubMed] [Google Scholar] 23. Китчен С. Грей Э. Маки И. Бэглин Т. Макрис М. Измерение некумариновых антикоагулянтов и их влияние на тесты гемостаза: Руководство Британского комитета по стандартам в гематологии. Бр Дж Гематол. 2014; 166:830–41.[PubMed] [Google Scholar] 24. Дейл Б.Дж. Чан НК. Эйкельбум Дж. В. Лабораторное измерение прямых пероральных антикоагулянтов. Бр Дж Гематол. 2016; 172:315–36. [PubMed] [Google Scholar] 26. АльХерайф Ф. Сюй Ю. Гандара Э. и др. Сроки возобновления приема антагонистов витамина К после внутричерепного кровоизлияния в механические клапаны сердца: систематический обзор и метаанализ. Рез. Тромб. 2016; 144:152–7. [PubMed] [Google Scholar] 27. Маджид А. Ким Ю.К. Робертс Р.С. Holmstrom M. Schulman S. Оптимальные сроки возобновления приема варфарина после внутричерепного кровоизлияния.Инсульт. 2010;41:2860–6. [PubMed] [Google Scholar] 28. Лу Г. ДеГузман FR. Холленбах С.Дж. и соавт. Специфический антидот для отмены антикоагуляции прямыми и непрямыми ингибиторами фактора свертывания Ха. Нат Мед. 2013;19:446–51. [PubMed] [Google Scholar] 29. Коннолли С.Дж. Миллинг Т.Дж., младший Эйкельбум Дж.В. и др. Андексанет альфа при остром массивном кровотечении, связанном с ингибиторами фактора Ха. N Engl J Med. 2016; 375:1131–41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]30. Анселл Дж. Э. Бахру Ш. Лаулихт Б.Э. и соавт.Однократная доза цирапарантага безопасно и полностью устраняет антикоагулянтные эффекты эдоксабана. Тромб Хемост. 2017; 117: 238–45. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31. Хоффман М. Монро DM., III Модель гемостаза на основе клеток. Тромб Хемост. 2001; 85: 958–65.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    *

    2022 © Все права защищены.